Manejo de la Tormenta Eléctrica por Taquicardia Ventricular
Estabilización Hemodinámica Inmediata
La cardioversión eléctrica sincronizada es el tratamiento de primera línea para pacientes con tormenta eléctrica y taquicardia ventricular hemodinámicamente inestable 1. Inicie con 100-200 J para TV monomorfa y desfibrilación no sincronizada a 200 J para TV polimorfa 2. Proporcione sedación apropiada si el paciente está consciente 2.
- La tormenta eléctrica se define como ≥3 episodios sostenidos de TV/FV o descargas apropiadas del DAI en 24 horas 1, 3
- La inestabilidad hemodinámica se evalúa mediante presión arterial, estado mental y signos de hipoperfusión 2
- Tenga equipo de resucitación disponible inmediatamente 4
Bloqueo Simpático y Sedación Profunda
Los betabloqueantes intravenosos deben administrarse lo antes posible, ya que la activación simpática es central en el inicio y mantenimiento de la tormenta arrítmica 3, 5. La sedación profunda es extremadamente efectiva para romper el círculo vicioso de hiperactivación simpático-adrenérgica 6.
- Los betabloqueantes, especialmente propranolol, resuelven efectivamente las arritmias en la mayoría de los pacientes 5
- La sedación profunda temprana ayuda a pacientes traumatizados por taquicardia continua a pesar de múltiples cardioversiones 6
- El tratamiento oral con betabloqueantes debe considerarse durante la hospitalización y continuarse posteriormente en todos los pacientes sin contraindicaciones 1
Terapia Antiarrítmica Farmacológica
La amiodarona intravenosa es el antiarrítmico de elección para la tormenta eléctrica, especialmente cuando los episodios de TV/FV son frecuentes y ya no pueden controlarse con cardioversión eléctrica sucesiva 1.
Régimen de Amiodarona IV:
- Dosis de carga: aproximadamente 1000 mg en las primeras 24 horas 7
- Infusión rápida inicial: 150 mg en 10 minutos 7
- Infusión de carga lenta: 360 mg en 6 horas (1 mg/min) 7
- Infusión de mantenimiento: 540 mg en 18 horas (0.5 mg/min) 7
- Para episodios recurrentes: bolos adicionales de 150 mg IV en 10 minutos 7
Consideraciones Importantes:
- La combinación de amiodarona más betabloqueante reduce significativamente el riesgo de shock comparado con betabloqueante solo [HR 0.27, P < 0.001] 1
- La lidocaína IV puede considerarse para TV/FV recurrente que no responde a betabloqueantes o amiodarona 1
- La procainamida IV (20-30 mg/min hasta 10 mg/kg) es útil en pacientes sin insuficiencia cardíaca severa o infarto agudo 1, 2
Corrección de Factores Desencadenantes
La corrección de desequilibrios electrolíticos está recomendada en todos los pacientes con TV/FV recurrente 1.
- Corrija potasio y magnesio inmediatamente 4
- Evalúe isquemia miocárdica con enzimas cardíacas y considere angiografía coronaria urgente si hay sospecha de síndrome coronario agudo 1
- La revascularización coronaria completa y rápida está recomendada para tratar isquemia miocárdica en pacientes con TV/FV recurrente 1
- Optimice el tratamiento de insuficiencia cardíaca descompensada si está presente 3
Ablación con Catéter Urgente
La ablación con catéter urgente está recomendada en pacientes con cardiopatía relacionada con cicatriz que presentan TV incesante o tormenta eléctrica 1.
- La ablación con catéter puede terminar agudamente este evento potencialmente mortal 1
- Debe realizarse en centros especializados o con experiencia 1
- La ablación con catéter seguida de implante de DAI debe considerarse en pacientes con TV/FV recurrente o tormenta eléctrica a pesar de tratamiento médico óptimo 1
- La ablación es particularmente efectiva en TV/FV recurrente desencadenada por complejos ventriculares prematuros que surgen de fibras de Purkinje parcialmente lesionadas 1
Reprogramación del DAI
Interrogue y reprograme el DAI para reducir descargas recurrentes, ya que cada descarga empeora el pronóstico del paciente 6.
- Un tercio de las descargas múltiples del DAI que sugieren tormenta eléctrica son inadecuadas 6
- La supresión farmacológica, control de frecuencia o ablación de taquicardias supraventriculares ayuda en la mayoría de casos 6
- Optimice la programación del DAI para evitar "oversensing" 6
- No todas las descargas adecuadas del DAI son necesarias; prevenga cualquier descarga en la medida que sea hemodinámicamente factible 6
Terapias de Rescate Avanzadas
El soporte circulatorio mecánico debe considerarse en pacientes hemodinámicamente inestables con TV/FV recurrente a pesar de terapia óptima 1.
- Considere dispositivo de asistencia ventricular izquierda o soporte vital extracorpóreo 1
- La estimulación transvenosa por catéter puede considerarse si la TV es frecuentemente recurrente a pesar de fármacos antiarrítmicos y la ablación no es posible 1
- La denervación simpática cardíaca puede ser un paso adicional de escalamiento si la tormenta eléctrica persiste 6
- El soporte de asistencia cardíaca y revascularización en centros especializados pueden considerarse en pacientes con paro cardíaco refractario 1
Trampas Comunes y Precauciones
- Nunca use bloqueadores de canales de calcio (verapamilo, diltiazem) para terminar taquicardia de complejo QRS ancho de origen desconocido, especialmente en pacientes con disfunción miocárdica 2
- Evite antiarrítmicos clase IC en pacientes con historia de infarto de miocardio 4
- El tratamiento profiláctico con antiarrítmicos (excepto betabloqueantes) no está recomendado 1
- Las concentraciones de amiodarona IV mayores de 2 mg/mL requieren catéter venoso central para evitar flebitis venosa periférica 7
- No exceda una tasa de infusión inicial de 30 mg/min de amiodarona 7
- Use bomba de infusión volumétrica para administrar amiodarona, nunca contadores de gotas 7
Monitoreo y Seguimiento
- Monitoreo cardíaco continuo por 24-48 horas para detectar arritmias adicionales 4
- Después de la fase aguda, enfóquese en maximizar la terapia de insuficiencia cardíaca, realizar revascularización y prevenir arritmias ventriculares subsecuentes 5
- El monitoreo cercano del paciente, preferiblemente con telemedicina, está indicado debido al mal pronóstico después de tormenta eléctrica 6
- Evalúe para implante de DAI si el paciente satisface criterios de elegibilidad 1