Evaluación de Amenorrea Secundaria: Respuestas Basadas en Evidencia

Pregunta 1: Primer paso en la evaluación inicial de amenorrea secundaria

Descartar embarazo es el primer paso obligatorio en la evaluación de amenorrea secundaria. 1, 2, 3

La prueba de embarazo debe realizarse antes de cualquier otra evaluación, independientemente de la historia reportada por la paciente, ya que el embarazo es la causa más común de amenorrea secundaria 1, 2
Solo después de excluir embarazo se procede con la medición de FSH, LH, prolactina y TSH 1, 2, 3
Este enfoque sistemático evita procedimientos diagnósticos innecesarios y costosos 4

La amenorrea secundaria se define como ausencia de menstruación por 3 meses en mujeres con ciclos regulares o 6 meses en oligomenorrea. 5, 3

El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos establece que se requieren 3 meses de ausencia menstrual en mujeres con ciclos previamente regulares 5
Para mujeres con ciclos previamente irregulares, se requieren 6 meses de ausencia menstrual 5, 3
Esta definición diferenciada permite una evaluación más apropiada según el patrón menstrual previo de la paciente 5
La amenorrea secundaria afecta aproximadamente 3-4% de mujeres en la población general 1, 2

Un test de progestágenos positivo indica anovulación con endometrio estrogenizado. 1, 2

El sangrado tras la administración de progestágenos confirma que existe producción estrogénica adecuada y un tracto de salida funcional 1
Este resultado indica que el endometrio está bajo estimulación estrogénica pero sin ovulación 2
Un test negativo sugiere niveles bajos de estrógeno o defecto anatómico del tracto de salida 1, 2
El test de progestágenos es útil para determinar el estado estrogénico en la evaluación de amenorrea secundaria 1, 2

Una prolactina >100 ng/mL sugiere fuertemente prolactinoma. 2

Niveles de prolactina marcadamente elevados (>100 ng/mL) son altamente sugestivos de adenoma hipofisario secretor de prolactina 2
La hiperprolactinemia representa aproximadamente 20% de los casos de amenorrea secundaria 1, 2
Niveles moderadamente elevados pueden verse con estrés, medicamentos (antidepresivos, antipsicóticos) o hipotiroidismo, pero raramente superan 100 ng/mL 2
Pacientes con hiperprolactinemia requieren imagen hipofisaria para descartar macroadenoma 2
La galactorrea puede estar presente como manifestación clínica 2

En la insuficiencia ovárica primaria en mujeres <30 años, está indicado realizar cariotipo. 3, 6

El cariotipo es esencial para identificar anomalías cromosómicas, particularmente aquellas que involucran el cromosoma X 6
Las anomalías cromosómicas representan una causa importante de insuficiencia ovárica primaria, incluyendo síndrome de Turner (45,X) y sus variantes 3, 6
Aproximadamente 5.3% de pacientes con amenorrea secundaria presentan anomalías cromosómicas, todas involucrando el cromosoma X 6
El diagnóstico cromosómico tiene implicaciones importantes para manejo, consejería genética y seguimiento a largo plazo 3, 6
Pacientes con síndrome de Turner requieren seguimiento especializado con medidas de tamizaje y tratamiento específicas 3

Amenorrea secundaria con FSH baja y test de progestágenos positivo sugiere anovulación crónica (ej. SOP). 1, 2

FSH baja o normal con test de progestágenos positivo indica producción estrogénica adecuada sin ovulación, característico del síndrome de ovario poliquístico 1, 2
El SOP es una de las causas más comunes de amenorrea secundaria 1, 2
La relación LH:FSH >2 sugiere adicionalmente SOP 2
El test de progestágenos positivo descarta fallo ovárico (que tendría FSH elevada) y amenorrea hipotalámica severa (que tendría test negativo por bajo estrógeno) 1, 2
Pacientes con SOP tienen riesgo de intolerancia a la glucosa, dislipidemia y otros aspectos del síndrome metabólico 3

En el síndrome de Turner, el hallazgo radiológico característico es acortamiento del 4º metacarpiano. 3

El acortamiento del cuarto metacarpiano es una característica esquelética distintiva del síndrome de Turner 3
Otras manifestaciones esqueléticas pueden incluir deformidad de Madelung y anomalías vertebrales 3
El síndrome de Turner resulta de irregularidades cromosómicas (45,X o variantes) que llevan a insuficiencia ovárica primaria 3, 6
Estas pacientes requieren manejo por especialista familiarizado con las medidas apropiadas de tamizaje y tratamiento 3

La amenorrea primaria con ausencia de telarquia a los 13 años requiere estudio inmediato. 1

La ausencia de características sexuales secundarias a los 13 años indica retraso puberal que requiere evaluación sin demora 1
La amenorrea primaria se define como ausencia de menarquia a los 15 años, o a los 13 años en ausencia de características sexuales secundarias 1
El estudio debe incluir historia detallada enfocada en patrones de crecimiento y desarrollo, estado nutricional, hábitos de ejercicio y estresores psicológicos 1
Las pruebas de laboratorio de primera línea incluyen FSH, LH, prolactina y TSH 1
El ultrasonido pélvico está recomendado para evaluar anatomía uterina y ovárica 1

La perforación ovárica laparoscópica se indica en SOP resistente a clomifeno. 3

El drilling ovárico es una opción terapéutica para pacientes con síndrome de ovario poliquístico que no responden a citrato de clomifeno como inductor de ovulación 3
Esta intervención quirúrgica está específicamente indicada en el contexto de infertilidad asociada a SOP 3
No está indicada en fallo ovárico prematuro (donde no hay función ovárica que estimular), hiperprolactinemia (que requiere tratamiento médico o quirúrgico hipofisario), ni amenorrea hipotalámica (que requiere corrección de déficit energético) 1, 2, 3

En el hipotiroidismo, la amenorrea suele asociarse más frecuentemente con hipermenorrea u oligomenorrea. 7, 2

La disfunción tiroidea, tanto hipotiroidismo como hipertiroidismo, puede causar amenorrea secundaria 2
El hipotiroidismo típicamente se asocia con sangrado menstrual abundante (hipermenorrea) o ciclos irregulares (oligomenorrea) antes de progresar a amenorrea 7
La evaluación de TSH es parte de la evaluación inicial de laboratorio en amenorrea secundaria 1, 2, 3
El tratamiento del hipotiroidismo subyacente generalmente restaura la función menstrual normal 2