Tratamiento de Candidiasis Vaginal Recurrente de 3 Meses
Para una paciente con picazón vaginal intensa por candidiasis de 3 meses de duración, esto representa candidiasis vulvovaginal complicada que requiere terapia de inducción prolongada seguida de terapia de mantenimiento supresiva con fluconazol 150 mg semanal durante 6 meses. 1
Clasificación del Caso
Esta paciente presenta candidiasis vulvovaginal complicada porque:
- Duración de 3 meses indica enfermedad recurrente o persistente 1
- La candidiasis complicada incluye episodios severos, recurrentes, causados por especies no-albicans, o en huéspedes inmunocomprometidos 2, 1
- Solo 10% de casos son complicados, pero requieren manejo diferente al de casos no complicados 1
Confirmación Diagnóstica Antes del Tratamiento
Debe confirmarse el diagnóstico antes de iniciar tratamiento:
- Realizar preparación en fresco con solución salina y KOH al 10% para demostrar levaduras o hifas 1
- Verificar pH vaginal normal (4.0-4.5) 1
- Cultivo vaginal es esencial en este caso de enfermedad prolongada para identificar especies no-albicans y determinar susceptibilidad antifúngica 1, 3
- Las especies no-albicans (especialmente Candida glabrata) son menos sensibles a azoles y representan hasta 10% de casos 3
Protocolo de Tratamiento en Dos Fases
Fase 1: Terapia de Inducción (10-14 días)
Opción A - Fluconazol oral:
- Fluconazol 150 mg cada 72 horas por un total de 2-3 dosis 1
- Para casos severos: fluconazol 150 mg cada 72 horas hasta completar 10-14 días de terapia 1
Opción B - Agentes tópicos azólicos:
- Clotrimazol crema 1% 5g intravaginal diariamente por 7-14 días 1, 4
- Miconazol crema 2% 5g intravaginal diariamente por 7 días 1
- Terconazol crema 0.4% 5g intravaginal diariamente por 7 días 1
Fase 2: Terapia de Mantenimiento (6 meses)
Después de lograr remisión clínica y micológica:
- Fluconazol 150 mg oral semanalmente durante 6 meses 2, 1, 5
- Esta terapia supresiva logra control de síntomas en >90% de pacientes 1
- La tasa de recurrencia después de suspender la terapia de mantenimiento es 40-50% 1, 3
Consideraciones Especiales para Especies Resistentes
Si el cultivo identifica Candida glabrata:
- C. glabrata no responde adecuadamente a dosis usuales de azoles 1, 3
- Ácido bórico 600 mg en cápsula de gelatina intravaginal diariamente por 14 días es tratamiento de primera línea 1
- Alternativa: fluconazol 800 mg oral diariamente por 2-3 semanas (aunque la persistencia clínica es común) 3
Si el cultivo identifica Candida krusei:
- Esta especie es resistente a fluconazol e itraconazol 3
- Usar imidazol tópico, ciclopirox olamina o nistatina 3
Errores Comunes a Evitar
- No diferenciar entre casos no complicados y complicados lleva a duración inadecuada de tratamiento 5
- Autodiagnóstico es poco confiable: solo 35-40% de mujeres con picazón genital tienen candidiasis vulvovaginal 3
- No obtener cultivo en casos recurrentes puede perder especies resistentes o diagnósticos alternativos 1, 6
- Tratamiento de dosis única está contraindicado en casos complicados, severos o recurrentes 1
- No tratar colonización asintomática: 10-20% de mujeres tienen Candida sin infección 1
Evaluación de Factores Predisponentes
Investigar y corregir factores contribuyentes:
- Uso frecuente de antibióticos 6
- Uso de anticonceptivos 6
- Hiperglicemia o diabetes no controlada 6
- Inmunosupresión (incluyendo VIH) 2, 1
- Actividad sexual 6
Seguimiento
- Evaluación a 1 mes después de completar terapia de inducción para verificar eficacia antes de iniciar mantenimiento 2
- Reevaluación solo si síntomas persisten o recurren dentro de 2 meses 2
- Durante terapia de mantenimiento, monitorear adherencia y efectos adversos 7
Efectos Adversos del Fluconazol
- Cefalea (13%), náusea (7%), dolor abdominal (6%) son más comunes 8
- Reacciones hepáticas transitorias son raras pero pueden ocurrir 8
- Interacciones medicamentosas con astemizol, antagonistas de canales de calcio, cisaprida, warfarina e inhibidores de proteasa 1, 8
Consideración en Embarazo
Si la paciente está embarazada: