What is the differential diagnosis of typhoid fever?

Diagnosis Diferensial Typhoid Fever

Typhoid fever harus dibedakan dari malaria, infeksi Salmonella lainnya, demam dengue, infeksi rickettsial, tuberkulosis milier, brucellosis, dan penyakit sistemik lainnya yang menyebabkan demam berkepanjangan dengan gejala gastrointestinal.

Kondisi Infeksi yang Paling Sering Dipertimbangkan

Malaria

• Harus selalu disingkirkan terlebih dahulu pada setiap pasien dengan riwayat demam yang kembali dari daerah tropis dalam 1 tahun terakhir 1
• Merupakan penyebab paling penting dari penyakit demam yang berpotensi fatal pada pelancong yang kembali dari daerah tropis 1
• Dapat menyebabkan limfopenia dan trombositopenia, mirip dengan typhoid 1
• Memerlukan pemeriksaan apusan darah tebal 3 kali dalam 72 jam untuk menyingkirkan diagnosis dengan yakin 1

Infeksi Salmonella Non-Typhoidal dan Enteric Fever Lainnya

• Salmonella Paratyphi menyebabkan paratyphoid fever dengan gejala yang lebih ringan dibanding typhoid 2
• Kultur darah diperlukan untuk membedakan Salmonella typhi dari spesies Salmonella lainnya 1
• Pasien dengan demam dari daerah endemik enteric fever memerlukan kultur darah 1

Demam Dengue

• Sering terjadi pada pelancong dari Asia Tenggara dan Asia Selatan, wilayah yang sama dengan endemik typhoid 1, 3
• Menyebabkan limfopenia dan trombositopenia 1
• Dapat menyebabkan demam tinggi, nyeri kepala, dan malaise mirip typhoid 3
• Memerlukan sampel EDTA untuk PCR jika dicurigai 1

HIV Akut

• Dapat menyebabkan sindrom mononukleosis-like dengan demam, limfopenia, dan limfadenopati 1
• Tes HIV harus ditawarkan pada pasien dengan demam yang tidak dapat dijelaskan 1

Infeksi Bakterial Sistemik Lainnya

Tuberkulosis Milier

• Menyebabkan demam berkepanjangan dengan onset subakut atau kronik 1
• Dapat menyebabkan hepatosplenomegali mirip typhoid 1
• Perlu dipertimbangkan terutama pada pasien immunocompromised 1

Brucellosis

• Menyebabkan demam berkepanjangan dengan onset subakut atau kronik 1
• Dapat menyebabkan hepatosplenomegali 1
• Memerlukan serologi brucella jika dicurigai 1

Endokarditis Bakterial Subakut

• Menyebabkan demam persisten dengan onset subakut 1
• Kultur darah dapat positif 1

Leptospirosis

• Dapat menyebabkan demam tinggi dengan onset akut 1
• Ditandai dengan proteinuria dan hematuria pada urinalisis 1
• Perlu dipertimbangkan pada pasien dengan paparan air yang terkontaminasi 1

Infeksi Gastrointestinal dengan Bakteremia

Yersinia enterocolitica

• Menyebabkan nyeri abdomen persisten dengan demam, dapat meniru apendisitis 1
• Terutama pada anak usia sekolah dengan nyeri kuadran kanan bawah 1
• Memerlukan kultur tinja spesifik 1

Shigella, Campylobacter, dan STEC

• Dapat menyebabkan demam dengan nyeri abdomen berat 1
• Biasanya disertai diare berdarah yang lebih prominen dibanding typhoid 1
• STEC biasanya tidak demam saat presentasi 1

Infeksi Parasit

Visceral Leishmaniasis (Kala-azar)

• Menyebabkan demam kronik, penurunan berat badan, splenomegali, pansitopenia, hipoalbuminemia 1
• Perlu dipertimbangkan pada pasien dari daerah endemik leishmaniasis 1
• Dapat menyebabkan hiperpigmentasi pada pasien dari India dan Bangladesh 1

Schistosomiasis Akut

• Menyebabkan demam dengan onset akut 1
• Dapat menyebabkan hepatosplenomegali 1

Amebiasis (Entamoeba histolytica)

• Dapat menyebabkan abses hati amuba dengan demam 1
• Dapat menyebabkan diare berdarah 1

Penyakit Non-Infeksi

Limfoma dan Leukemia

• Menyebabkan demam berkepanjangan dengan hepatosplenomegali 1
• Dapat menyebabkan pansitopenia 1

Penyakit Autoimun

• Artritis reumatoid dengan sindrom Felty dapat menyebabkan demam dan splenomegali 1
• Proses autoimun lainnya perlu dipertimbangkan 1

Pendekatan Diagnostik Algoritmik

Langkah 1: Evaluasi Awal Wajib

• Kultur darah (2-3 spesimen) sebelum antibiotik - gold standard untuk typhoid 3, 4
• Pemeriksaan malaria (apusan tebal 3x dalam 72 jam) - wajib pada semua pasien dari daerah tropis 1
• Darah lengkap: limfopenia (dengue, HIV, typhoid), trombositopenia (malaria, dengue, typhoid) 1
• Kultur tinja untuk Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia jika ada diare 1

Langkah 2: Berdasarkan Riwayat Perjalanan

• Asia Selatan/Tenggara: prioritaskan typhoid, dengue, malaria 1, 3
• Sub-Sahara Afrika: prioritaskan malaria, kemudian typhoid 1
• Amerika Latin: pertimbangkan typhoid, Chagas akut 1, 5

Langkah 3: Berdasarkan Pola Klinis

• Demam + bradikardi relatif: sangat sugestif typhoid 3, 5
• Demam + nyeri betis: pertimbangkan Rocky Mountain Spotted Fever, BUKAN typhoid 6
• Demam + diare berdarah masif: lebih mengarah ke Shigella, STEC, Campylobacter 1
• Demam + konstipasi: lebih khas untuk typhoid 3, 6
• Demam + hepatosplenomegali: typhoid, malaria, visceral leishmaniasis, tuberkulosis milier 1

Langkah 4: Pemeriksaan Tambahan Berdasarkan Kecurigaan

• Serologi: brucella, arbovirus (dengue), HIV jika indikasi 1
• PCR: dengue, viral hemorrhagic fever jika dicurigai 1
• Urinalisis: proteinuria/hematuria untuk leptospirosis 1
• USG/CT abdomen: abses hati, limfadenopati, penebalan ileum 7

Peringatan Penting

• Jangan mengandalkan tes Widal untuk diagnosis typhoid - sensitivitas dan spesifisitas rendah 3, 4, 5
• Pola demam "step-ladder" tidak selalu ada pada typhoid 3
• Tidak adanya demam saat presentasi tidak menyingkirkan typhoid jika ada riwayat demam 1
• Typhoid dapat menyebabkan gagal hati fulminan yang mengancam jiwa 7
• Kultur darah paling sensitif pada minggu pertama gejala 3
• Pasien sering diobati untuk malaria dan typhoid secara bersamaan di daerah endemik, tetapi konfirmasi diagnostik tetap penting 8