How should the dose of Dalteparin (Fragmin) be adjusted in patients with impaired renal function?

Ajuste de Dalteparina en Insuficiencia Renal

La dalteparina NO requiere ajuste de dosis para profilaxis (5000 UI diarias) en insuficiencia renal severa, pero SÍ requiere monitoreo de niveles anti-Xa para dosis terapéuticas cuando el aclaramiento de creatinina es <30 mL/min. 1, 2

Dosis Profiláctica (5000 UI diarias)

• No se requiere ajuste de dosis incluso en insuficiencia renal severa (ClCr <30 mL/min), ya que no hay bioacumulación significativa con dosis profilácticas 1, 3, 4
• Los niveles pico de anti-Xa permanecen entre 0.29-0.34 UI/mL después de 7 días de uso en insuficiencia renal severa, sin evidencia de acumulación 1, 3
• La dalteparina tiene un perfil farmacocinético más favorable que la enoxaparina en insuficiencia renal, con menor riesgo de bioacumulación 1, 5

Cuándo Considerar Monitoreo Anti-Xa en Profilaxis

Considere monitoreo de niveles anti-Xa solo si el paciente tiene: 1

• Función renal fluctuante
• Curso prolongado de profilaxis (>2 semanas)
• Múltiples factores de riesgo para sangrado

Dosis Terapéutica (200 UI/kg diarias)

En pacientes con ClCr <30 mL/min que reciben dosis terapéuticas, es OBLIGATORIO monitorear niveles anti-Xa para determinar la dosis apropiada 2, 6

Protocolo de Monitoreo Obligatorio

• Rango objetivo: 0.5-1.5 UI/mL 2, 1
• Momento de la muestra: 4-6 horas después de la administración 2, 6
• Frecuencia: Después de 3-4 dosis administradas 2
• Considere reducción de dosis después del período inicial (ej: de 200 a 150 unidades/kg/día después de 1 mes) 1

Evidencia de Seguridad en Insuficiencia Renal

• En el ensayo CLOT, pacientes con cáncer e insuficiencia renal (ClCr <60 mL/min) tratados con dalteparina tuvieron 2.7% de recurrencia de TEV vs 17% con antagonistas de vitamina K (P=0.01) 6
• Las tasas de sangrado no variaron significativamente entre grupos de tratamiento en pacientes con insuficiencia renal 6
• Solo 1 de 74 pacientes con insuficiencia renal requirió reducción de dosis por niveles elevados de anti-Xa 6

Comparación con Otras HBPM

Enoxaparina

• Requiere reducción obligatoria de dosis en ClCr <30 mL/min 1, 5
• Profilaxis: 30 mg una vez al día (NO 40 mg) 5
• Tratamiento: 1 mg/kg una vez al día 5
• Riesgo de sangrado 2-3 veces mayor con dosis estándar en insuficiencia renal severa (8.3% vs 2.4%) 5, 7

Tinzaparina

• Debe evitarse completamente en pacientes ≥70 años con insuficiencia renal debido a mayor mortalidad observada en ensayos clínicos 1, 5, 8

Algoritmo de Decisión Clínica

Para paciente con insuficiencia renal que necesita anticoagulación:

1. Calcule el aclaramiento de creatinina 5

2. Si ClCr ≥30 mL/min:

   • Use dalteparina a dosis estándar (profilaxis o terapéutica) sin ajuste 1
   • No se requiere monitoreo rutinario de anti-Xa 1

3. Si ClCr <30 mL/min:

   • Profilaxis: Dalteparina 5000 UI diarias sin ajuste 1, 3
   • Tratamiento: Dalteparina con monitoreo OBLIGATORIO de anti-Xa 2, 6
   • La dalteparina es preferible sobre enoxaparina en este escenario 1, 5

4. Si monitoreo anti-Xa no está disponible:

   • Considere heparina no fraccionada (HNF) para tratamiento inicial 6
   • Considere antagonistas de vitamina K para tratamiento a largo plazo 6

Advertencias Importantes

• Trombocitopenia: Si plaquetas ≤50,000/mm³, suspenda dalteparina hasta recuperación >50,000/mm³; si plaquetas 50,000-100,000/mm³, reduzca dosis diaria en 2,500 UI 2
• Obesidad con insuficiencia renal: Considere aumentar a 5000 UI dos veces al día con monitoreo anti-Xa si IMC ≥40 5
• El riesgo de sangrado es al menos dos veces mayor en pacientes con ClCr <30 mL/min que reciben dosis terapéuticas de HBPM 6, 7
• La bioacumulación puede ocurrir con dosis terapéuticas en insuficiencia renal severa, con factor de acumulación de 2.28 en ClCr <30 mL/min 9