What to do with Capecitabine (capecitabine) in a patient with colon cancer who develops soft tissue sepsis?

Suspender inmediatamente la capecitabina en pacientes con cáncer de colon que desarrollan sepsis de tejidos blandos

La capecitabina debe suspenderse de inmediato cuando un paciente con cáncer de colon desarrolla sepsis de tejidos blandos, y no debe reiniciarse hasta que la infección esté completamente resuelta y el paciente esté clínicamente estable. 1, 2

Fundamento para la suspensión inmediata

Toxicidad gastrointestinal severa y riesgo de sepsis

• La capecitabina puede causar enterocolitis severa, especialmente cuando se presenta con diarrea grado 2-4 acompañada de neutropenia, fiebre/sepsis, o síntomas sistémicos 1
• La toxicidad de la quimioterapia moderna, incluyendo capecitabina, conduce a una tasa de mortalidad del 1-5% en ensayos clínicos, principalmente debido a sepsis o falla multiorgánica asociada con diarrea 1
• Cualquier paciente que presente diarrea grado 2,3 o 4, especialmente si está acompañada de neutropenia, fiebre/sepsis, reducción de la ingesta oral >12 horas, náuseas/vómitos, mareos, orina oscura, estado de rendimiento reducido, debilidad, confusión, o latidos cardíacos rápidos/irregulares, requiere interrupción inmediata del tratamiento 1

Riesgo de translocación bacteriana

• En pacientes con cáncer colorrectal, la obstrucción o perforación causa daño de la mucosa con aumento subsecuente de la permeabilidad mucosa y translocación bacteriana 1
• La translocación bacteriana puede ser un mecanismo intermediario importante en el desarrollo de sepsis, donde los microorganismos intestinales cruzan la lámina propria hacia los ganglios linfáticos mesentéricos y sitios extranodales 1
• La sepsis de tejidos blandos en el contexto de cáncer de colon puede representar una manifestación de esta translocación bacteriana o una complicación directa de la inmunosupresión inducida por quimioterapia 1

Manejo antibiótico durante la sepsis

Cobertura antimicrobiana apropiada

• En pacientes con cáncer de colon que desarrollan sepsis, la terapia antibiótica debe dirigirse principalmente contra bacilos Gram-negativos y bacterias anaerobias 1
• Los microorganismos virulentos en procedimientos colorrectales se derivan del lumen intestinal, donde hay altas concentraciones de bacterias como B. fragilis y otros anaerobios obligados y Enterobacteriaceae incluyendo E. coli 1
• En pacientes críticamente enfermos con sepsis, se sugiere el uso temprano de antimicrobianos de amplio espectro por vía intravenosa, ya que la terapia antimicrobiana empírica temprana y apropiada tiene un impacto significativo en el resultado 1

Consideraciones de resistencia bacteriana

• La terapia antibiótica debe considerar la resistencia bacteriana y debe refinarse según los hallazgos microbiológicos una vez disponibles 1
• La principal amenaza de resistencia en estas infecciones es planteada por Enterobacteriaceae productoras de beta-lactamasas de espectro extendido (ESBL), que se están volviendo cada vez más comunes en infecciones adquiridas en la comunidad en todo el mundo 1
• La duración de la terapia antibiótica generalmente varía de 4 a 7 días según las características clínicas (control de la fuente, fiebre, leucocitosis, proteína C reactiva, procalcitonina) 1

Criterios para reinicio de capecitabina

Resolución completa de la infección

• La capecitabina solo debe reiniciarse después de que la sepsis esté completamente resuelta, el paciente esté afebril, los marcadores inflamatorios hayan normalizado, y el estado de rendimiento haya mejorado 1, 2
• Se requiere una evaluación cuidadosa del estado renal, ya que los pacientes con insuficiencia renal moderada (aclaramiento de creatinina 30-50 mL/min) muestran una exposición sistémica 85% mayor a FBAL y 42% mayor a 5'-DFUR en comparación con pacientes con función renal normal 2
• Si el paciente desarrolló diarrea severa durante el episodio séptico, se debe realizar una tomografía computarizada urgente para excluir enterocolitis antes de considerar el reinicio 1

Reducción de dosis obligatoria

• Cuando se reinicia la capecitabina después de un evento adverso grado 3 o 4 (como sepsis), la dosis debe reducirse 2
• Para toxicidad grado 2 que recurre o cualquier toxicidad grado 3 o 4, las dosis subsecuentes de capecitabina deben disminuirse 2
• Los pacientes con insuficiencia renal moderada en el momento basal requieren reducción de dosis, y deben ser monitoreados cuidadosamente para eventos adversos 2

Consideraciones especiales en pacientes mayores

• Los pacientes ≥80 años pueden experimentar una mayor incidencia de eventos adversos grado 3 o 4, con 62% de los pacientes ≥80 años experimentando un evento adverso grado 3 o 4 relacionado con el tratamiento 2
• En pacientes ≥80 años tratados con capecitabina en monoterapia, la diarrea ocurrió en 28.6%, náuseas en 14.3%, síndrome mano-pie en 14.3%, y vómitos en 9.5% 2
• Los pacientes mayores con sepsis requieren vigilancia aún más estrecha y umbrales más bajos para la interrupción permanente del tratamiento si la recuperación es prolongada 2

Alternativas terapéuticas durante la recuperación

• Durante el período de recuperación de la sepsis, se debe considerar una interrupción completa del tratamiento en lugar de cambiar a otro agente citotóxico 1
• Si se requiere tratamiento continuo después de la recuperación y la capecitabina no puede reiniciarse de manera segura, las alternativas incluyen 5-FU/LV intravenoso, que tiene un perfil de toxicidad diferente con menos síndrome mano-pie pero más estomatitis y neutropenia 1, 3
• La terapia de mantenimiento con fluoropirimidina sola prolonga la supervivencia libre de progresión en comparación con una interrupción completa del tratamiento, pero esto solo debe considerarse una vez que el paciente esté completamente recuperado de la sepsis 1

Advertencias críticas

• La capecitabina está contraindicada en pacientes con insuficiencia renal severa (aclaramiento de creatinina <30 mL/min) 2
• La enterocolitis necrotizante (tiflitis) ha sido reportada con capecitabina y puede ser fatal 2
• Los pacientes que desarrollan diarrea severa deben ser monitoreados cuidadosamente y recibir reemplazo de líquidos y electrolitos si se deshidratan 2
• Se recomiendan tratamientos antidiarreicos estándar (ej., loperamida), pero el paciente debe ser reevaluado regularmente para excluir el desarrollo de dilatación tóxica del colon 1