Estudio de Líquido Cefalorraquídeo en Síndrome Convulsivo
El estudio de LCR en pacientes con síndrome convulsivo está indicado principalmente para excluir infección del sistema nervioso central (meningitis/encefalitis), no para diagnosticar la epilepsia en sí. 1
Indicaciones Específicas para Punción Lumbar
Indicaciones Urgentes (Realizar de Inmediato)
- Sospecha de infección del SNC: Fiebre (≥38°C), alteración del estado mental que persiste >24 horas, signos meníngeos, o cefalea severa asociada a las convulsiones 1
- Primera convulsión con estado confusional agudo: Especialmente si hay nivel de conciencia fluctuante o disminuido que no se explica por el período postictal 1
- Inmunosupresión: Pacientes con VIH, trasplante, quimioterapia o uso crónico de corticosteroides requieren estudio de LCR incluso con presentaciones atípicas 1, 2
- Signos neurológicos focales nuevos: Que no se explican por parálisis de Todd postictal 1
Indicaciones Relativas
- Estado epiléptico: Aunque puede causar cambios en el LCR por sí mismo, se debe considerar punción lumbar para excluir causas infecciosas o inflamatorias subyacentes 3, 4
- Convulsiones refractarias: Especialmente en contexto de actividad lúpica generalizada o sospecha de encefalitis autoinmune 1
Cuándo NO es Necesaria la Punción Lumbar
- Convulsiones únicas o infrecuentes sin características de alto riesgo: Sin fiebre, sin alteración persistente del estado mental, y sin signos de infección 1
- Epilepsia conocida con convulsiones típicas: Sin cambios en el patrón habitual y sin signos de infección 1
- Convulsiones febriles simples en contexto clínico claro: Sin signos meníngeos 5
Contraindicaciones y Precauciones
Retrasar la punción lumbar si hay: 1
- Signos de herniación cerebral inminente (papiledema, postura de decorticación/descerebración, respuesta pupilar anormal, deterioro rápido del Glasgow)
- Compromiso cardiorrespiratorio
- Convulsiones continuas
- Erupción rápidamente evolutiva (sepsis meningocócica)
- Coagulopatía: INR >1.4, plaquetas <40,000/μL, o uso de anticoagulantes 1
Importante: Si se requiere neuroimagen antes de la punción lumbar por sospecha de efecto de masa, iniciar antibióticos empíricos inmediatamente después de obtener hemocultivos, sin esperar la punción lumbar 2
Panel de Estudios a Solicitar
Estudios Básicos Obligatorios 1, 2, 5
- Presión de apertura: Crítica para detectar hipertensión intracraneal 2
- Citoquímico completo:
- Tinción de Gram y cultivo bacteriano 1, 2
- Lactato: Valores >2.5 mmol/L sugieren infección bacteriana 5, 4
Estudios Adicionales Según Contexto Clínico 1, 2
Si hay sospecha de encefalitis viral:
- PCR para virus herpes simple (VHS-1, VHS-2), virus varicela-zóster 2
- PCR para enterovirus y parechovirus 2
- IgM específica en LCR para arbovirus según epidemiología 1
En pacientes inmunocomprometidos: 1, 2
- Antígeno criptocócico
- Cultivos para hongos y micobacterias (6 mL)
- Tinción y cultivo para bacilos ácido-alcohol resistentes
- PCR para citomegalovirus, virus JC, toxoplasma
- Serología para neurosífilis (VDRL en LCR)
Si hay sospecha de encefalitis autoinmune: 2
- Anticuerpos anti-NMDAR (en suero y LCR)
- Anticuerpos VGKC si hay hallazgos en lóbulo temporal
- Bandas oligoclonales si se sospecha esclerosis múltiple
Reservar muestra: Almacenar al menos 2 mL congelados para estudios virológicos adicionales según evolución clínica 2
Volumen Requerido
- Mínimo 5 mL para estudios estándar 2
- 8-10 mL para paneles especializados 2
- Mayor volumen (5-10 mL adicionales) aumenta sensibilidad para cultivos micobacterianos y fúngicos 2
- El primer tubo tiene mayor riesgo de contaminación y no debe enviarse para microbiología 2
Interpretación de Hallazgos Postictales
Advertencia crítica: Las convulsiones por sí mismas pueden alterar el LCR, pero estos cambios son generalmente leves: 3, 4
- Pleocitosis leve (>4 células/μL): Ocurre solo en 4-6% de convulsiones no infecciosas 3, 4
- Lactato elevado: Presente en 14-28% (más alto en estado epiléptico y convulsiones motoras) 3, 4
- Proteínas elevadas: Hasta 51% pueden tener elevación leve 3
- Disfunción de barrera hematoencefálica: Hasta 29-34% 3, 4
Regla práctica: Pleocitosis >10 células/μL o síntesis intratecal de inmunoglobulinas NO debe atribuirse al efecto postictal y requiere investigación exhaustiva de causas infecciosas o autoinmunes 3, 4, 6
Procesamiento de Muestras
- Procesar dentro de 30-60 minutos para evitar degradación celular 2
- Si el procesamiento inmediato es imposible, fijar con etanol/Carbowax (1:1) 2
- El volumen insuficiente es causa común de falsos negativos 2
Consideración Especial: Repetir Punción Lumbar
Si la punción lumbar inicial es no diagnóstica pero persiste alta sospecha clínica de encefalitis (especialmente por VHS), repetir a las 24-48 horas, ya que el LCR inicial puede ser normal en 5-10% de adultos con encefalitis herpética 2