Which antibiotics should be avoided in patients with Myasthenia Gravis?

Myasthenia Gravisben Kerülendő Antibiotikumok

A myasthenia gravis (MG) betegekben kerülni kell a fluorokinolonokat, aminoglikozidokat és makrolid antibiotikumokat, mivel ezek súlyosbíthatják a neuromuscularis gyengeséget és myastheniás krízist válthatnak ki. 1

Elsődlegesen Kontraindikált Antibiotikumok

Fluorokinolonok (Legmagasabb Kockázat)

• A fluorokinolonok, beleértve a levofloxacint, kerülendők MG-ben ismert kórtörténettel rendelkező betegekben 2
• Az FDA boxed warning kifejezetten figyelmezteti, hogy a fluorokinolonok súlyosbíthatják az izomgyengeséget MG-ben, és légzési elégtelenséghez, halálhoz vezethetnek 2
• A mechanizmus: neuromuscularis blokkoló aktivitás az acetilkolin felszabadulás gátlásán keresztül 3
• Klinikai adatok: norfloxacin, ofloxacin és pefloxacin dózisfüggő módon csökkentik a miniature endplate potenciálokat 12.5-100 mg/L koncentrációban 3
• Egy esetismertetés moxifloxacin után jelentkező MG exacerbációt dokumentált 4

Aminoglikozidok (Magas Kockázat)

• Az aminoglikozidok blokkolják a neuromuscularis transzmissziót és súlyosbítják a botulizmust és MG-t 5, 1
• A neuromuszkuláris blokkoló potencia csökkenő sorrendben: neomycin > gentamicin > streptomycin > kanamycin > amikacin > tobramycin 5
• Mechanizmus: presynapticus kalcium felvétel csökkentése és acetilkolin felszabadulás gátlása, valamint postsynapticus kötődés 5
• Topikális tobramycin szemcsepp is kiválthat MG tüneteket - egy esetben 3 napos használat után jelentkezett újonnan diagnosztizált MG 6
• Streptomycin ritkán kölcsönhatásba léphet izomrelaxánsokkal, posztoperatív légzőizom gyengeséget okozva 5

Makrolid Antibiotikumok (Magas Kockázat)

• A makrolidok kerülendők MG betegekben 1
• Bár a specifikus mechanizmus kevésbé dokumentált, a klinikai irányelvek egyértelműen ellenjavallják használatukat 1

Clindamycin (Közepes Kockázat)

• Aggályok merülnek fel a clindamycin acetilkolin felszabadulás blokkolásával kapcsolatban 5
• Hatása szinergista lehet az aminoglikozidokkal 5
• Csak gondos megfontolás és megfelelő monitorozás mellett adható MG betegeknek 5

Vitatott Antibiotikumok

Penicillinek és Amoxicillin

• Hagyományosan biztonságosnak tartották MG-ben 7, 4
• Azonban hat esetismertetés dokumentált akut MG romlást amoxicillin vagy amoxicillin/klavulánsav után 8
• A tünetek néhány napon belül jelentkeztek az antibiotikum beadása után 8
• Minden betegnél MGFA klinikai osztályozás romlását figyelték meg 8
• A legtöbb beteg terápiás intervenciót igényelt (dózis emelés vagy új gyógyszerek bevezetése) 8
• Teljes gyógyulás 1-2 hónapon belül minden esetben 8
• Klinikai következtetés: Az amoxicillin kezelésben részesülő betegeket szorosan monitorozni kell lehetséges akut relapszus miatt 8

Tetraciklinek

• Elméleti aggályok a kalcium kelátképzéssel kapcsolatban 5
• Azonban ezen szerek használatának elkerülése komorbiditással járó fertőzésben mérlegelendő a komorbiditás kezelésének előnyeivel szemben 5

Biztonságosabb Alternatívák

Ajánlott Opciók

• Topikális bacitracin biztonságosnak tűnik MG betegekben 1
• Az American Academy of Ophthalmology a topikális bacitracint ajánlja biztonságosabb opcióként 1
• Tigecycline sikeresen alkalmazható közösségben szerzett pneumonia kezelésére MG betegekben - egy esetismertetés jó választ dokumentált moxifloxacin-indukált exacerbáció után 4

Klinikai Megközelítés

• Fertőzés esetén konzultáljon neurológussal az antibiotikum kiválasztásához 1
• Antibiotikummal kezelt MG betegeket figyelni kell klinikai romlásra, amely az antibiotikumhoz kapcsolódhat 5
• Ha MG beteg antibiotikum kezelést igényel, kerülje a magas kockázatú szereket, még ha ez alternatív spektrumú antibiotikumot jelent is 4

Egyéb Kerülendő Gyógyszerek MG-ben

Nem-Antibiotikum Szerek

• Béta-blokkolók: súlyosbítják a neuromuscularis gyengeséget 1
• Intravénás magnézium: károsítja a neuromuscularis transzmissziót 5, 1
• Magnézium kompetitív inhibitora a presynapticus kalcium-függő acetilkolin felszabadulásnak, dózisfüggő vázizom bénulást okoz 5
• Kalcium-csatorna blokkolók (verapamil, nifedipin, diltiazem) kölcsönhatásba léphetnek aminoglikozidokkal, teljes neuromuscularis blokádot okozva 5

Aneszteziológiai Megfontolások

• Depolarizáló szerek (szukcinilkolin) kontraindikáltak MG-ben a prolongált hatás kockázata miatt 1
• Nem-depolarizáló szerek 50-75%-os dóziscsökkentést igényelnek 1
• Sugammadex ajánlott szteroid izomrelaxánsok reverziójára, ha szükséges 1
• Neostigmin interferálhat a hosszú távú MG kezeléssel, óvatosan használandó 1

Kritikus Figyelmeztetések

• MG betegekben antibiotikum választásakor a morbiditás és mortalitás megelőzése elsőbbséget élvez a széles spektrumú lefedettséggel szemben 2, 4
• Fertőzés a leggyakoribb kiváltó tényező MG exacerbációban 7
• A légúti fertőzés (bakteriális vagy virális) a leggyakoribb trigger 7
• Myastheniás krízis 3-8%-os mortalitási rátával jár 4
• Korai felismerés és a problémás antibiotikumok megszakítása korlátozza a hosszú távú morbiditást és mortalitást 6