Encefalitis por Herpes Zoster: Cronología y Riesgo
Sí, es posible desarrollar encefalitis después de presentar lesiones por herpes zoster, típicamente ocurriendo entre 5-15 días después de la aparición del exantema cutáneo, con un tiempo medio de 5 días en pacientes inmunocompetentes y 15 días en pacientes inmunosuprimidos 1.
Cronología de Presentación
La encefalitis asociada a varicella-zoster virus (VZV) sigue un patrón temporal específico después de la aparición de las lesiones cutáneas:
- Pacientes inmunocompetentes: La mediana de tiempo desde las lesiones dermatomales hasta la encefalitis es de 5 días 1
- Pacientes inmunosuprimidos: La mediana de tiempo se extiende a 15 días 1
- Rango general: La encefalitis puede desarrollarse desde días hasta semanas después del exantema inicial 2
Factores de Riesgo que Aumentan la Probabilidad
Factores de Alto Riesgo
- Inmunosupresión: Los pacientes inmunosuprimidos tienen 4.23 veces mayor riesgo de desarrollar complicaciones neurológicas graves (OR 4.23; IC 95% 1.74-10.27) 3
- Localización facial/craneal: El herpes zoster en dermatomas cercanos al sistema nervioso central (cabeza/cuello) aumenta significativamente el riesgo de afectación del SNC 4
- Herpes zoster diseminado: La afectación de más de 3 dermatomas incrementa el riesgo de encefalitis 4
Factores Pronósticos Adversos
El tiempo más corto entre el herpes zoster y los síntomas neurológicos es el único factor asociado con un curso desfavorable (OR 0.82; IC 95% 0.71-0.95) 3. Esto significa que cuanto más rápido aparezcan los síntomas neurológicos después del exantema, peor es el pronóstico.
Presentación Clínica de la Encefalitis por VZV
Los síntomas característicos incluyen 1, 2:
- Alteraciones del estado mental: Desorientación, confusión, amnesia
- Ataxia cerebelosa: Especialmente común en esta forma de encefalitis
- Convulsiones: Pueden presentarse pero son menos frecuentes que en encefalitis por HSV-1
- Déficits neurológicos focales: Secundarios a vasculopatía del SNC 2
- Rigidez nucal: Presente en aproximadamente un tercio de los casos 1
Características Distintivas
- El delirio es común, pero las convulsiones son inusuales comparadas con HSV 2
- Puede ocurrir sin lesiones cutáneas (reactivación del SNC sin exantema) 2
- En niños, la afectación cerebelosa primaria es típicamente autolimitada 2
Hallazgos Diagnósticos
Líquido Cefalorraquídeo
- Pleocitosis mononuclear: Típicamente presente 1, 4
- Proteínas elevadas: En aproximadamente 50% de los casos 1
- Glucosa: Ocasionalmente baja 1
- Linfocitos atípicos: Pueden estar presentes (17-26% en algunos casos) y son una clave diagnóstica importante 4
Estudios Complementarios
- PCR de VZV en LCR: Sensibilidad 80-95%, especificidad 95% en inmunocomprometidos 2
- Anticuerpos IgM contra VZV en LCR: Mayor sensibilidad que la detección de ADN viral 2
- Se recomienda enviar ambas pruebas (PCR y serología) cuando sea posible 2
- EEG: Siempre anormal, muestra enlentecimiento generalizado bilateral 1, 4
- Resonancia magnética: Puede mostrar lesiones hiperintensas en T2 en lóbulos temporales, sistema límbico, o sustancia blanca frontal/parietal 2
- Hiponatremia: Los niveles séricos de sodio frecuentemente están bajos 1
Tratamiento Recomendado
El aciclovir intravenoso es el tratamiento de elección para la encefalitis por VZV 2, 5:
- Dosis: Aciclovir IV 10 mg/kg cada 8 horas 2
- Duración: Mínimo 7-10 días y hasta resolución clínica completa 2
- Respuesta: Puede observarse mejoría dramática dentro de las primeras 72 horas 5
Consideraciones Especiales
- En pacientes inmunocompetentes con enfermedad leve, puede considerarse terapia oral 6
- En inmunosuprimidos, siempre usar aciclovir IV a dosis altas 7
- Considerar reducción temporal de medicamentos inmunosupresores si es posible 7
Pronóstico
- Mortalidad: Baja (3%) con tratamiento adecuado 3
- Secuelas: 24% de pacientes tienen síntomas persistentes, aunque generalmente son leves 3
- Recurrencia: Reportada en 2 pacientes en series de casos 1
Advertencias Críticas
No esperar a que aparezcan síntomas neurológicos para iniciar tratamiento antiviral en pacientes de alto riesgo (inmunosuprimidos, herpes zoster facial/craneal, enfermedad diseminada). El tratamiento antiviral temprano del herpes zoster puede prevenir complicaciones neurológicas 2, 7.