Opciones Farmacológicas de Sedación Paliativa en Pacientes con Daño Hepático Crónico
En pacientes con daño hepático crónico que requieren sedación paliativa, propofol y dexmedetomidina son los agentes de primera línea debido a su vida media corta y metabolismo predecible, mientras que las benzodiazepinas deben evitarse por su efecto deletéreo sobre la encefalopatía hepática. 1, 2
Agentes de Primera Línea
Propofol
- Propofol es el sedante preferido en pacientes con insuficiencia hepática debido a su perfil farmacocinético favorable, acción de corta duración e impacto mínimo sobre la encefalopatía hepática 2, 3
- Dosis inicial: 20 mg en bolo lento cada 10 segundos, seguido de infusión de 50-70 mg/hora 1
- Permite titulación fácil y rápida debido a su inicio rápido y corta duración de acción 1
- Precaución crítica: Puede causar hipotensión significativa, especialmente en pacientes con déficit de volumen; se debe corregir la hipovolemia antes de la administración 3
- Monitorear triglicéridos séricos en infusiones prolongadas, ya que la formulación contiene 0.1 g de grasa por mL 3
- No tiene efecto analgésico; los opioides serán necesarios si hay dolor presente 1
Dexmedetomidina
- Agente de segunda línea con metabolismo exclusivamente hepático, debe usarse con extrema precaución en insuficiencia hepática 1, 2
- Ventajas: Reduce la duración de la ventilación, preserva la función cognitiva y reduce la necesidad de benzodiazepinas 1
- Dosis deben reducirse significativamente en pacientes con cirrosis 1
Agentes a Evitar Absolutamente
Benzodiazepinas
- Las benzodiazepinas deben evitarse en pacientes con daño hepático crónico debido a sus efectos deletéreos sobre la encefalopatía 1, 2
- Un metaanálisis de 8 ensayos clínicos (736 pacientes) demostró que flumazenil redujo los puntajes de encefalopatía, sugiriendo un efecto dañino de las benzodiazepinas en esta población 2
- Si se deben usar (por ejemplo, para control de convulsiones o abstinencia alcohólica), administrar solo dosis mínimas dado su aclaramiento retardado por el hígado insuficiente 1, 2
- Midazolam: Si es absolutamente necesario, iniciar con 0.5-1 mg subcutáneo/intravenoso cada 1 hora según necesidad (dosis reducida de la habitual de 2.5 mg) 1
Neurolépticos/Antipsicóticos para Delirium
Cuando el paciente presenta delirium:
Levomepromazina (primera opción para delirium): Dosis inicial 12.5-25 mg, infusión continua 50-75 mg/día, hasta 300 mg/día 1
Clorpromazina (alternativa ampliamente disponible): 12.5 mg intravenoso/intramuscular cada 4-12 horas, o 3-5 mg/hora intravenoso 1
Haloperidol: 0.5-1 mg oral/subcutáneo cada 1 hora según necesidad 1
Barbitúricos para Sedación Refractaria
Fenobarbital
- Indicado cuando hay tolerancia extrema a opioides y benzodiazepinas 1
- Dosis: 1-3 mg/kg subcutáneo/intravenoso en bolo, seguido de infusión inicial de 0.5 mg/kg/hora 1
- Dosis de mantenimiento usual: 50-100 mg/hora 1
- Ventajas: Inicio rápido, efecto anticonvulsivante 1
- Advertencia: Puede causar excitación paradójica en ancianos, hipotensión 1
- No tiene efecto analgésico; los opioides serán necesarios para pacientes con dolor 1
Manejo de Opioides en Insuficiencia Hepática
- Los opioides deben evitarse o minimizarse debido al riesgo sinérgico con otros sedantes y el potencial de empeorar la encefalopatía 1
- Si el control del dolor es crítico (para evitar hiperalgesia o abstinencia en pacientes con opioides previos): usar dosis bajas con reajustes frecuentes y titulación según el estado mental 1
- Los pacientes que estaban en medicamentos para el dolor antes de la sedación deben continuar con ellos, a menos que se observen efectos adversos o signos de sobredosis 1
- Si se observan síntomas de sobredosis, reducir las dosis de opioides pero no retirarlos rápidamente debido al riesgo de abstinencia 1
Algoritmo de Decisión Basado en Grado de Encefalopatía
Grado I-II (West Haven):
- Sedación mínima o nula si es posible 2
- Si se requiere sedación: propofol en dosis bajas con titulación cuidadosa 2
Grado III-IV (West Haven) o Glasgow Coma Scale <8:
- Intubar para protección de la vía aérea 1, 2
- Usar propofol para sedación como agente de primera línea 1, 2
- Elevación de la cabeza a 30 grados 2
- Configuración de ventilación mecánica protectora 2
- Para convulsiones: usar fenitoína en lugar de benzodiazepinas 2
Monitoreo Continuo Requerido
- Saturación de oxígeno, presión arterial y nivel de conciencia continuos 2
- Evaluación regular de signos de empeoramiento de la encefalopatía 2
- Evaluación diaria del nivel de sedación durante infusiones prolongadas 1, 3
- Monitoreo de triglicéridos séricos si se usa propofol por períodos extendidos 3
Errores Comunes a Evitar
- No usar sedación excesiva que pueda enmascarar el deterioro neurológico o empeorar la encefalopatía 2
- No usar benzodiazepinas como primera línea en pacientes con cirrosis o encefalopatía 1, 2
- No usar dexmedetomidina sin reducción significativa de dosis en insuficiencia hepática 2
- No discontinuar abruptamente la infusión de propofol durante el destete de ventilación mecánica; mantener sedación ligera hasta 10-15 minutos antes de la extubación 1, 3
- No olvidar que el delirium no es siempre encefalopatía hepática; investigar otras causas como intoxicación alcohólica, abstinencia, infecciones, trastornos electrolíticos 1
Consideraciones Especiales
- La sedación basada en protocolos que minimiza la profundidad y duración reduce la morbilidad y mortalidad general 2
- Las decisiones sobre hidratación y nutrición artificial son independientes de la decisión sobre sedación paliativa 1
- Los medicamentos para paliación de síntomas usados antes de la sedación deben continuarse, a menos que sean ineficaces o tengan efectos secundarios angustiantes 1
- La administración de propofol debe ajustarse si la grasa no se está eliminando adecuadamente del cuerpo 3