What alternative medication can be used for pain management in a patient who developed hyponatremia while taking citalopram (SSRI)?

Альтернативный препарат для обезболивания после гипонатриемии, вызванной ципралексом

Для пациента с гипонатриемией 127 ммоль/л, вызванной ципралексом (эсциталопрамом), наиболее безопасным выбором для обезболивания является миртазапин, который имеет значительно более низкий риск развития гипонатриемии по сравнению с СИОЗС и венлафаксином, при этом обеспечивая как антидепрессивный, так и обезболивающий эффект при нейропатической боли. 1

Почему не другие антидепрессанты

СИОЗС и СИОЗСН следует избегать

• Все СИОЗС, включая сертралин, имеют высокий риск гипонатриемии с отношением шансов от 1,5 до 21,6, что значительно выше, чем у других классов антидепрессантов 1
• Венлафаксин (СИОЗСН) показывает частоту гипонатриемии от 0,08% до 70% в различных исследованиях, что сопоставимо или даже выше, чем у СИОЗС 1
• Описан случай пациента, у которого развилась гипонатриемия сначала на циталопраме, а затем повторно на венлафаксине, что подтверждает перекрестную реактивность между этими классами 2
• Дулоксетин также является СИОЗСН и несет аналогичный риск гипонатриемии через механизм SIADH 3

Миртазапин как предпочтительная альтернатива

• Миртазапин показывает умеренный риск гипонатриемии, значительно ниже, чем у СИОЗС и венлафаксина, что делает его предпочтительной альтернативой для пациентов с повышенным риском 1
• Миртазапин безопасен у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, хотя его эффективность при депрессии у этой популяции не полностью изучена 4
• Начальная доза составляет 15 мг на ночь с возможным увеличением до 30-45 мг в зависимости от ответа 1

Дополнительные варианты обезболивания

Топические препараты (первая линия для локализованной боли)

• Лидокаиновый пластырь 5% является препаратом первой линии при локализованной нейропатической боли из-за минимальной системной абсорбции и высокого профиля безопасности 5
• Применять максимум 3 пластыря в день на 12-18 часов 5
• Особенно выгоден при почечной недостаточности, так как не требует коррекции дозы и избегает системных лекарственных взаимодействий 5
• Капсаицин (пластырь 8% или крем 0,075%) может рассматриваться при локализованной нейропатической боли с минимальными системными эффектами 4, 5

Габапентиноиды (с осторожностью)

• Габапентин может использоваться, но требует очень медленного титрования, начиная со 100 мг в день или через день при наличии почечной недостаточности 5
• Прегабалин требует значительного снижения дозы при почечной недостаточности, начиная с 25-50 мг/день с осторожным титрованием 5
• Важное предостережение: габапентиноиды не рекомендуются при сердечно-сосудистых заболеваниях из-за риска задержки жидкости, увеличения веса и обострения сердечной недостаточности 4

Неопиоидные анальгетики

• Ацетаминофен широко используется как начальная терапия при мышечно-скелетной или воспалительной боли, хотя дозы 4 г в день могут повышать систолическое артериальное давление у пациентов с гипертензией 4
• Топические препараты (диклофенак, капсаицин) являются безопасными вариантами 4
• НПВС следует избегать из-за сердечно-сосудистой токсичности, почечной токсичности и риска кровотечений, особенно у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями 4

Опиоиды (резервная опция)

• Низкие дозы пероральных опиоидов короткого действия обычно хорошо переносятся и безопасны при персистирующей боли 4
• При почечной дисфункции предпочтительны опиоиды без активных метаболитов: метадон, бупренорфин или фентанил 4, 5

Алгоритм выбора препарата

1. Для локализованной боли: начать с лидокаинового пластыря 5% (до 3 пластырей на 12-18 часов) 5
2. Для генерализованной боли с депрессией: миртазапин 15 мг на ночь с возможным увеличением до 30-45 мг 1
3. При недостаточном эффекте: добавить низкую дозу габапентина (100 мг в день или через день при почечной недостаточности) с очень медленным титрованием 5
4. При тяжелой персистирующей боли: рассмотреть низкие дозы опиоидов короткого действия, предпочтительно фентанил или бупренорфин при почечной дисфункции 5

Критические предостережения

• Регулярный мониторинг натрия обязателен при возобновлении любого антидепрессанта, особенно в первый месяц терапии 6
• Гипонатриемия на фоне СИОЗС чаще всего развивается у пожилых пациентов (79% старше 70 лет) и женщин (74%) 6
• Сочетание с диуретиками увеличивает риск гипонатриемии в 11,2-13,5 раз 1
• Не следует корректировать гипонатриемию быстрее, чем на 10 ммоль/л в день, особенно при хронической гипонатриемии, чтобы избежать центрального понтинного миелинолиза 4
• Трициклические антидепрессанты имеют более низкий риск гипонатриемии (отношение шансов 1-4,9), но несут значительные антихолинергические эффекты и сердечные риски 1, 5