Can nortriptyline be used for pain management in a patient with a history of hyponatremia on SSRIs?

Нортриптилин при болевом синдроме у пациента с гипонатриемией на фоне СИОЗС

Нортриптилин можно использовать для лечения нейропатической боли у пациента с гипонатриемией в анамнезе на фоне СИОЗС, так как трициклические антидепрессанты имеют значительно более низкий риск развития гипонатриемии по сравнению с СИОЗС и СИОЗСН. 1

Преимущества нортриптилина в данной клинической ситуации

Нортриптилин является предпочтительным трициклическим антидепрессантом для лечения нейропатической боли, поскольку он относится к вторичным аминам и имеет меньше антихолинергических побочных эффектов по сравнению с амитриптилином 2.

Профиль безопасности относительно гипонатриемии

• Трициклические антидепрессанты имеют отношение шансов развития гипонатриемии 1.1-4.9, что значительно ниже, чем у СИОЗС (1.5-21.6) и венлафаксина 1
• Это делает нортриптилин более безопасным выбором для пациентов с гипонатриемией в анамнезе, связанной с СИОЗС 1
• Миртазапин имеет умеренный риск и может рассматриваться как альтернатива, но нортриптилин имеет более сильную доказательную базу для лечения нейропатической боли 1

Эффективность при нейропатической боли

• Нортриптилин рекомендован как препарат первой линии для лечения нейропатической боли Американским колледжем врачей и Американской академией неврологии 2
• Число больных, которых необходимо лечить (NNT) для трициклических антидепрессантов составляет 1.5-3.5, что является одним из лучших показателей среди всех препаратов для нейропатической боли 2
• Два высококачественных исследования и два исследования среднего качества подтверждают эффективность трициклических антидепрессантов при диабетической нейропатии 3

Алгоритм назначения нортриптилина

Предварительное обследование

• Необходимо выполнить ЭКГ-скрининг у пациентов старше 40 лет перед началом терапии трициклическими антидепрессантами 2
• Американская кардиологическая ассоциация рекомендует использовать нортриптилин с осторожностью у пациентов с сердечными заболеваниями 2
• Противопоказания включают недавний инфаркт миокарда, аритмии и блокады сердца 2, 4

Схема титрования дозы

• Начальная доза: 10-25 мг на ночь у пожилых пациентов 2
• Американская академия неврологии рекомендует начинать с 10 мг/день у пожилых пациентов 2
• Медленное титрование до 75-150 мг/день в течение 2-4 недель 2
• Максимальная доза у пожилых пациентов не должна превышать 75 мг/день из-за антихолинергических побочных эффектов и потенциальных сердечных рисков 2
• Дозы следует ограничивать до менее 100 мг/день, когда это возможно 2

Оценка эффективности

• Необходимо оценивать эффективность после как минимум 2 недель терапии в адекватной дозе 3
• Если достигнуто существенное облегчение боли (≥50% снижение), продолжить лечение 2
• При частичном ответе рассмотреть добавление препарата первой линии из другого класса (габапентин или прегабалин) 2

Важные предостережения и мониторинг

Сердечно-сосудистые риски

• Нортриптилин может вызывать синусовую тахикардию и удлинение времени проведения 4
• Описаны случаи инфаркта миокарда, аритмий и инсультов 4
• Пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями должны получать нортриптилин только под тщательным наблюдением 4

Антихолинергические эффекты

• Сухость во рту, ортостатическая гипотензия, запор и задержка мочи 2
• Нортриптилин следует использовать с большой осторожностью у пациентов с глаукомой или задержкой мочи в анамнезе 4
• Антихолинергические побочные эффекты могут ограничивать дозу и ограничивать использование у лиц ≥65 лет 3

Другие важные взаимодействия и риски

• Нортриптилин может блокировать антигипертензивное действие гуанетидина и подобных препаратов 4
• Пациенты с судорогами в анамнезе должны находиться под тщательным наблюдением, так как препарат снижает судорожный порог 4
• Требуется большая осторожность при назначении пациентам с гипертиреозом или получающим препараты щитовидной железы из-за риска сердечных аритмий 4
• Чрезмерное употребление алкоголя в сочетании с нортриптилином может иметь потенцирующий эффект 4

Мониторинг электролитов

• Хотя риск гипонатриемии при приеме нортриптилина значительно ниже, чем при СИОЗС, рекомендуется проверить уровень натрия в сыворотке крови через 2-4 недели после начала терапии у пациентов с гипонатриемией в анамнезе 1
• Факторы риска гипонатриемии включают пожилой возраст, женский пол, низкий индекс массы тела, тяжелое соматическое заболевание и сопутствующий прием тиазидных диуретиков 5, 1

Альтернативные стратегии при неэффективности

• Если нортриптилин неэффективен или плохо переносится, рассмотреть переход на дулоксетин (60 мг один раз в день), который имеет меньше антихолинергических эффектов и не требует ЭКГ-мониторинга 2, 6
• Дулоксетин следует начинать с 30 мг в день в течение первой недели, затем увеличить до 60 мг 6
• Комбинация габапентина или прегабалина с антидепрессантом может обеспечить лучшее облегчение боли, чем монотерапия 2