Ajustement de l'hypertension mal contrôlée avec Norvasc (Amlodipine)
Pour une hypertension non contrôlée malgré l'amlodipine, ajoutez un inhibiteur de l'ECA ou un ARA comme deuxième agent, suivi d'un diurétique thiazidique comme troisième agent si nécessaire. 1
Stratégie d'optimisation par étapes
Si le patient prend actuellement Amlodipine en monothérapie
Augmentez d'abord la dose d'amlodipine de 5 mg à 10 mg une fois par jour si le patient reçoit actuellement 5 mg, car l'augmentation de dose ne devrait pas être envisagée avant six semaines de traitement à 5 mg 2
Ajoutez un inhibiteur de l'ECA (comme le ramipril 5-10 mg) ou un ARA (comme le valsartan 80-160 mg) comme deuxième agent si la pression artérielle reste non contrôlée après optimisation de l'amlodipine, car cette combinaison offre des mécanismes d'action complémentaires 1
Pour les patients noirs, envisagez d'ajouter un diurétique thiazidique plutôt qu'un inhibiteur de l'ECA/ARA comme deuxième agent, car la combinaison amlodipine + diurétique thiazidique peut être plus efficace 1
Si le patient prend déjà Amlodipine + un inhibiteur de l'ECA/ARA
Optimisez d'abord les doses des deux agents actuels avant d'ajouter un troisième médicament - amlodipine jusqu'à 10 mg et l'inhibiteur de l'ECA/ARA jusqu'à la dose maximale 1
Ajoutez un diurétique thiazidique (chlorthalidone 12,5-25 mg ou hydrochlorothiazide 25-50 mg par jour) comme troisième agent si la pression artérielle reste ≥140/90 mmHg malgré une bithérapie optimisée, car cette combinaison représente la trithérapie recommandée par les lignes directrices 1
La chlorthalidone est préférée à l'hydrochlorothiazide en raison de sa durée d'action plus longue 1
Si le patient prend déjà une trithérapie (Amlodipine + inhibiteur de l'ECA/ARA + Diurétique)
Ajoutez la spironolactone 25-50 mg par jour comme quatrième agent si la pression artérielle reste non contrôlée malgré une trithérapie optimisée, car c'est l'agent de quatrième ligne préféré pour l'hypertension résistante 1
Surveillez étroitement le potassium lors de l'ajout de spironolactone à un inhibiteur de l'ECA, car le risque d'hyperkaliémie est significatif 1
Objectifs tensionnels et surveillance
Ciblez une pression artérielle <140/90 mmHg au minimum, idéalement <130/80 mmHg pour les patients à risque plus élevé 1
Réévaluez dans les 2-4 semaines après tout ajustement de dose, avec l'objectif d'atteindre la pression artérielle cible dans les 3 mois suivant l'initiation ou la modification du traitement 1
Surveillez le potassium sérique et la créatinine 2-4 semaines après l'initiation d'un diurétique pour détecter une hypokaliémie potentielle ou des changements de la fonction rénale 1
Surveillance des effets secondaires spécifiques
L'œdème périphérique est plus fréquent avec l'amlodipine et peut être atténué en ajoutant un inhibiteur de l'ECA ou un ARA 1
Surveillez la toux, l'hyperkaliémie et l'insuffisance rénale aiguë avec les inhibiteurs de l'ECA, l'hyperkaliémie et l'insuffisance rénale aiguë avec les ARA, et l'hypokaliémie, l'hyperuricémie et l'intolérance au glucose avec les diurétiques thiazidiques 1
Pièges courants à éviter
Ne combinez jamais un inhibiteur de l'ECA avec un ARA, car cela augmente les événements indésirables sans bénéfice supplémentaire 1
Ne retardez pas l'intensification du traitement chez les patients présentant une hypertension de stade 2 (≥160/100 mmHg), car une action rapide est nécessaire pour réduire le risque cardiovasculaire 1
N'ajoutez pas un bêta-bloquant comme troisième agent à moins qu'il n'y ait des indications impérieuses telles que l'angine, l'infarctus du myocarde post-aigu, l'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection réduite ou le besoin de contrôle de la fréquence cardiaque 1
Vérifiez toujours l'observance médicamenteuse avant d'intensifier le traitement, car la non-observance est la cause la plus fréquente d'hypertension résistante apparente 1
Modifications du mode de vie
- Renforcez la restriction sodique à <2 g/jour, le maintien d'un poids santé (IMC cible 20-25 kg/m²), l'exercice aérobique régulier et la limitation de l'alcool à <100 g/semaine, car ces mesures fournissent des réductions additionnelles de la pression artérielle de 10-20 mmHg 1
Considérations pour l'orientation
- Envisagez l'orientation vers un spécialiste de l'hypertension si la pression artérielle reste non contrôlée (≥160/100 mmHg) malgré une quadrithérapie à doses optimales, ou s'il existe plusieurs intolérances médicamenteuses 1