What is the best course of action for a patient with hypertension, currently taking Losartan and Amlodipine, presenting with symptoms suggestive of heart failure?

Manejo Inmediato de Insuficiencia Cardíaca Aguda en Paciente Hipertenso

Este paciente de 39 años presenta signos y síntomas claros de insuficiencia cardíaca descompensada con crisis hipertensiva (PA 168/123 mmHg), requiriendo hospitalización inmediata para manejo agresivo con diuréticos intravenosos, optimización de terapia antihipertensiva, y evaluación ecocardiográfica urgente para determinar la fracción de eyección y guiar el tratamiento definitivo. 1, 2

Evaluación Inicial Urgente

Hospitalización inmediata es mandatoria dado que presenta:

• Crisis hipertensiva (PA 168/123 mmHg) con síntomas de insuficiencia cardíaca 1
• Síntomas de clase funcional III-IV: disnea de reposo, ortopnea, fatiga severa, intolerancia al ejercicio 1
• Taquicardia (FC 100 lpm) sugiriendo descompensación 1

Estudios diagnósticos inmediatos requeridos en las primeras horas:

• Ecocardiograma transtorácico 2D con Doppler para evaluar fracción de eyección del ventrículo izquierdo, tamaño ventricular, grosor de pared, función valvular y función diastólica 1
• Electrocardiograma de 12 derivaciones 1
• Radiografía de tórax (PA y lateral) para evaluar congestión pulmonar 1
• Laboratorios: BNP o NT-proBNP, biometría hemática completa, electrolitos séricos (incluyendo calcio y magnesio), BUN, creatinina, glucosa en ayuno, perfil lipídico, pruebas de función hepática, TSH 1
• Troponinas cardíacas para descartar síndrome coronario agudo como precipitante 1

Manejo Farmacológico Inmediato en Urgencias

Reducción agresiva de presión arterial (objetivo: reducción del 25% en las primeras horas):

• Vasodilatadores intravenosos (nitroglicerina o nitroprusiato) combinados con diuréticos de asa intravenosos como primera línea para emergencia hipertensiva con edema pulmonar agudo 1, 2
• Evitar labetalol si hay signos de insuficiencia cardíaca descompensada moderada-severa 3

Terapia diurética agresiva:

• Furosemida intravenosa iniciando con al menos el doble de la dosis oral habitual (dado que no ha retirado medicamentos recientemente, iniciar con 80-100 mg IV) 1
• Monitoreo estricto de diuresis, peso diario, balance hídrico 1

Optimización de Terapia Antihipertensiva y de Insuficiencia Cardíaca

Una vez estabilizado, el régimen debe incluir simultáneamente:

Terapia de Primera Línea (iniciar todas juntas):

• IECA o ARA-II: Dado que ya toma losartán 50 mg dos veces al día, titular a losartán 100 mg dos veces al día (dosis máxima demostrada superior en el estudio HEAAL para reducir muerte/hospitalización por IC) 2, 4, 5
• Betabloqueador: Iniciar carvedilol, metoprolol succinato, o bisoprolol (NO labetalol) una vez compensado, comenzando con dosis muy bajas y titulando cada 1-2 semanas 1, 2, 3
• Diurético: Continuar diurético de asa (furosemida) para control de volumen; considerar tiazida si hipertensión persiste con sobrecarga leve 2

Terapia Adicional:

• Antagonista de aldosterona (espironolactona o eplerenona) una vez establecido el régimen inicial, para beneficio adicional en mortalidad y control de PA 2

Metas de Presión Arterial

Objetivo primario: PA <130/80 mmHg 2

• Considerar reducción adicional a <120/80 mmHg si se tolera 2
• Los estudios exitosos de IC lograron PA sistólica 110-130 mmHg 2
• Precaución: Evitar PA diastólica <60 mmHg en pacientes con enfermedad coronaria, diabetes, o >60 años por riesgo de isquemia miocárdica 2

Medicamentos que DEBE EVITAR

Contraindicaciones absolutas en este paciente:

• Antagonistas del calcio no-dihidropiridínicos (verapamil, diltiazem): efectos inotrópicos negativos que empeoran IC 1, 2, 6
• Alfabloqueadores (doxazosina, prazosina): asociados con aumento de riesgo de IC 1, 2
• Clonidina y moxonidina: moxonidina aumenta mortalidad en IC 1, 2

Amlodipino es el único antagonista del calcio seguro si se necesita control adicional de PA, pero solo después de optimizar terapia guiada por guías 1, 2, 6

Algoritmo de Decisión Basado en Fracción de Eyección

Si FEVI ≤40% (IC con fracción de eyección reducida):

1. Losartán 100 mg dos veces al día (o cambiar a IECA si tolera) 2, 5
2. Carvedilol, metoprolol succinato, o bisoprolol (titular a dosis máximas toleradas) 2, 3
3. Furosemida ajustada según congestión 2
4. Espironolactona 25-50 mg/día 2
5. Considerar inhibidor SGLT2 (empagliflozina o dapagliflozina) para beneficio adicional en mortalidad 2

Si FEVI >40% (IC con fracción de eyección preservada):

1. Control agresivo de hipertensión con IECA/ARA-II + diurético 1, 2
2. Betabloqueador para control de frecuencia y PA 2, 6
3. Antagonista de aldosterona 2
4. Inhibidor SGLT2 (beneficio demostrado también en ICFEp) 2
5. Amlodipino puede considerarse si PA no controlada (Clase II de recomendación) 6, 7

Medidas No Farmacológicas Esenciales

• Restricción de sodio <2 gramos/día 2
• Reducción de peso (si sobrepeso/obesidad) 2
• Programa de ejercicio supervisado una vez compensado 2
• Moderación de alcohol 2
• Adherencia estricta a medicamentos (crítico dado que no ha retirado medicamentos recientemente) 1

Advertencias Críticas

Titulación de betabloqueadores: Iniciar solo cuando el paciente esté relativamente estable, sin necesidad de inotrópicos IV y sin signos de retención hídrica marcada. Comenzar con dosis muy bajas y duplicar cada 1-2 semanas. Si hay empeoramiento, primero aumentar diuréticos o IECA antes de reducir betabloqueador 1

Monitoreo de función renal y electrolitos: La combinación de IECA/ARA-II + antagonista de aldosterona + diuréticos requiere vigilancia estrecha de creatinina y potasio 1, 2

Hipotensión sintomática: Si ocurre durante titulación, reducir primero vasodilatadores antes que betabloqueador 1

Referencia a especialista está indicada para IC clase III-IV, intolerancia a dosis bajas de betabloqueadores, o etiología desconocida 1