What to do for infected kidney stones?

Néphrolithiase Infectée : Prise en Charge

En présence d'une néphrolithiase infectée avec obstruction, le drainage urgent du système collecteur par sonde de néphrostomie ou endoprothèse urétérale doit être réalisé immédiatement, suivi d'une antibiothérapie à large spectre, avec report du traitement définitif du calcul jusqu'à résolution complète de l'infection. 1, 2

Reconnaissance de l'Urgence

La néphrolithiase obstructive avec infection constitue une urgence urologique pouvant évoluer vers la septicémie et le décès. 3 Les signes cliniques évocateurs incluent :

• Fièvre avec douleur lombaire ou abdominale aiguë 1
• Leucocytose >11 × 10⁹/L 1
• CRP sérique ≥50 mg/L 1
• Présence d'obstruction urétérale à l'imagerie 1, 2

Drainage Urgent (Première Priorité)

Le drainage du système collecteur doit être effectué en urgence avant toute tentative de retrait du calcul. 1, 2 Les options incluent :

• Néphrostomie percutanée : permet le drainage de l'urine infectée et la pénétration des antibiotiques dans l'unité rénale affectée 1
• Endoprothèse urétérale rétrograde : alternative au tube de néphrostomie selon les facteurs cliniques (âge, comorbidités, habitus corporel) 1

Le risque de la procédure doit être évalué par rapport au bénéfice, mais le drainage reste impératif en présence d'infection obstructive. 1

Antibiothérapie Immédiate

Prélèvements Préalables

• Hémocultures si infection des voies urinaires supérieures ou infection de kyste rénal suspectée 1
• Culture d'urine avant l'initiation des antibiotiques pour guider l'ajustement thérapeutique 1, 2

Choix Antibiotique Initial

Pour une infection obstructive suspectée, démarrer immédiatement une antibiothérapie empirique à large spectre couvrant les entérobactéries gram-négatives : 1

• Céphalosporine de 3ème génération IV (avec ou sans fluoroquinolone) 1
• Les fluoroquinolones ou céphalosporines de 3ème génération sont préférées si atteinte des voies supérieures, avec des données récentes suggérant la supériorité des céphalosporines de 3ème génération 2

Durée du Traitement

• 4 à 6 semaines d'antibiotiques liposolubles (ex : triméthoprime-sulfaméthoxazole, fluoroquinolone) pour infection des voies supérieures, car ils pénètrent mieux dans les calculs et tissus rénaux 1, 2
• Ajuster selon les résultats de culture et antibiogramme dans les 48-72 heures 2
• Après stabilisation clinique, passage possible à une antibiothérapie orale selon les résultats de culture 1

Attention : Les fluoroquinolones sont associées à un risque accru de tendinopathies et d'anévrismes/dissections aortiques. 1

Gestion Peropératoire

Si une procédure endoscopique est tentée et que de l'urine purulente est rencontrée :

• Interrompre immédiatement la procédure de retrait du calcul 1, 4
• Établir un drainage (néphrostomie ou endoprothèse) 1
• Poursuivre l'antibiothérapie à large spectre 1
• Reporter le traitement définitif du calcul 1, 2

Traitement Définitif du Calcul (Après Résolution de l'Infection)

Le retrait complet du calcul est essentiel pour prévenir la croissance calculeuse récurrente, les infections urinaires récidivantes et les lésions rénales. 1, 3

Choix de la Technique

Pour les calculs d'infection ou fragments résiduels suspects d'infection :

• Procédures endoscopiques recommandées pour rendre le patient sans calcul 1
• Néphrolithotomie percutanée (NLPC) : première ligne pour charge calculeuse totale >20 mm (taux sans calcul ~94%) 1
• Urétéroscopie (URS) : option pour calculs ≤20 mm (taux sans calcul ~75-95% selon la taille) 1, 4
• Lithotripsie extracorporelle (LEC) : ne doit pas être offerte en première ligne pour charge >20 mm 1
• Chirurgie ouverte/laparoscopique/robotique : réservée aux cas exceptionnels avec anomalies anatomiques ou nécessitant reconstruction concomitante 1

Prophylaxie Antibiotique Périopératoire

• Administrer dans les 60 minutes précédant la procédure 1
• Basée sur les résultats de culture urinaire antérieure et l'antibiogramme local 1, 4
• Redosage pendant la procédure si la durée le nécessite 1

Analyse du Calcul

Le matériel calcique doit être envoyé pour analyse afin d'identifier les calculs d'infection (struvite, apatite carbonatée) et guider la prévention. 1, 4

Pièges à Éviter

• Ne jamais tenter le retrait du calcul avant drainage en présence d'infection obstructive - risque de septicémie sévère 1, 2
• Ne pas utiliser la nitrofurantoïne ou fosfomycine si infection des voies supérieures suspectée (données insuffisantes) 2
• Ne pas sous-estimer les calculs résiduels : 43% des patients développent un événement lié au calcul après NLPC avec fragments résiduels 1
• Les calculs d'infection nécessitent un retrait complet car même de petits fragments peuvent servir de nidus pour récidive infectieuse 1, 3, 5

Suivi Post-Traitement

• Évaluation métabolique du calcul après résolution de l'infection aiguë pour identifier les facteurs de risque de récidive 2
• La bactériurie asymptomatique ne doit pas être traitée après traitement 2
• Les antibiotiques prophylactiques ne doivent pas être utilisés de routine pour la lithiase sans infections urinaires symptomatiques récurrentes 2