What is the recommended treatment for gastroesophageal reflux disease (GERD)?

Clínica y Diagnóstico de Tratamiento de Reflujo Gastroesofágico

Tratamiento Farmacológico de Primera Línea

Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) son el tratamiento farmacológico de primera línea más efectivo para la enfermedad por reflujo gastroesofágico, superiores a los antagonistas H2 y placebo tanto para la cicatrización de esofagitis como para el alivio sintomático. 1

Régimen Inicial Recomendado

• Iniciar con omeprazol 20 mg o lansoprazol 30 mg una vez al día, tomado 30-60 minutos antes del desayuno (primera comida del día) para suprimir óptimamente la producción ácida 1, 2, 3
• Para síntomas típicos de ERGE sin signos de alarma (pérdida de peso, disfagia, sangrado gastrointestinal), el tratamiento empírico con IBP es apropiado sin necesidad de endoscopia inicial 1
• La duración inicial del tratamiento debe ser de 4-8 semanas para evaluar la respuesta terapéutica 1, 2

Escalamiento de Tratamiento para Síntomas Persistentes

• Si los síntomas persisten después de 4 semanas con dosis estándar de IBP una vez al día, aumentar a dosificación dos veces al día (una dosis antes del desayuno y otra antes de la cena) 1, 4
• Para síntomas extraesofágicos (tos crónica, ronquera, asma), se requiere terapia más intensiva con IBP dos veces al día durante un mínimo de 8-12 semanas 1
• Considerar endoscopia después de falla de terapia empírica para evaluar esofagitis u otra patología 1

Modificaciones del Estilo de Vida

La pérdida de peso en pacientes con sobrepeso u obesidad tiene la evidencia más sólida de eficacia y debe recomendarse a todos estos pacientes, ya que puede prevenir o posponer la necesidad de supresión ácida. 5, 1

Intervenciones con Evidencia Sólida

• Pérdida de peso: El estudio HUNT demostró una asociación dosis-dependiente entre la pérdida de peso y la reducción de síntomas de ERGE, con un OR de 1.98 (IC 95% 1.45-2.72) para pérdida de síntomas con disminución de >3.5 unidades de IMC 5
• Elevación de la cabecera de la cama: Elevar 6-8 pulgadas (15-20 cm) para pacientes con síntomas nocturnos o regurgitación que perturba el sueño, mejorando los perfiles de pH esofágico 1, 6
• Evitar acostarse después de comer: No acostarse durante 2-3 horas después de las comidas para reducir la exposición ácida esofágica en 30-50% 1, 6

Modificaciones Dietéticas Individualizadas

• Evitar alimentos desencadenantes específicos que consistentemente provocan síntomas en cada paciente individual (café, chocolate, alcohol, comidas picantes, cítricos, tomates), en lugar de aplicar restricciones dietéticas amplias a todos los pacientes 1, 7
• Para síntomas refractarios, implementar una dieta antireflujo estricta: ≤45g de grasa por día, eliminar café, té, refrescos, chocolate, mentas, productos cítricos y alcohol 1

Manejo de ERGE Refractaria

Algoritmo de Evaluación y Tratamiento

• Primer paso: Optimizar el cumplimiento y el momento de las dosis de IBP (30-60 minutos antes de las comidas, no al acostarse ni con las comidas), ya que la falta de optimización puede reducir la eficacia en 30-50% 6
• Segundo paso: Aumentar a IBP dos veces al día si los síntomas persisten después de 4 semanas de terapia estándar optimizada 1
• Tercer paso: Para síntomas nocturnos persistentes, considerar agregar antagonista H2 al acostarse (famotidina), aunque la taquifilaxia limita el uso a largo plazo 6
• Cuarto paso: Agregar antiácidos que contienen alginato para alivio de síntomas intercurrentes 6

Evaluación Diagnóstica Objetiva

• Después de 3 meses de terapia médica intensiva fallida, realizar endoscopia y/o monitoreo de pH esofágico de 24 horas para documentar objetivamente ERGE persistente antes de considerar cirugía 5, 1
• Para síntomas extraesofágicos que no responden a IBP, investigar causas no relacionadas con ERGE antes de proceder con pruebas funcionales extensas, ya que estos síntomas son los menos probables de resolverse con tratamiento con IBP 5

Tratamiento Quirúrgico

La cirugía antirreflujo laparoscópica (fundoplicatura) debe considerarse para pacientes con ERGE objetivamente documentada que falla la terapia médica máxima durante al menos 3 meses. 5, 1

Criterios de Selección para Cirugía

• Falla de terapia médica intensiva durante un mínimo de 3 meses 1
• Documentación objetiva de ERGE persistente mediante endoscopia o monitoreo de pH 1
• Impacto significativo en la calidad de vida a pesar del tratamiento médico óptimo 1
• El estudio LOTUS RCT mostró que a los 5 años, la tasa de remisión fue mayor en el grupo de medicación que en el grupo quirúrgico (92% vs 85%, p=0.048), aunque la diferencia ya no fue significativa después del modelado de escenario de mejor caso de abandonos del estudio 5

Resultados Quirúrgicos

• La cirugía antirreflujo mejora o cura los síntomas en 85-86% de pacientes adecuadamente seleccionados que han fallado terapia médica intensiva 1
• Las técnicas endoscópicas más nuevas (procedimientos Stretta y endocinch) son menos invasivas con menos complicaciones que la cirugía antirreflujo, pero las tasas de respuesta son menores 8

Manejo a Largo Plazo y Titulación

• Después del control inicial de síntomas, titular a la dosis efectiva más baja de IBP que mantenga el control sintomático 1
• Reevaluar periódicamente la necesidad de terapia continua con IBP para minimizar riesgos potenciales a largo plazo 1
• Para esofagitis erosiva confirmada o esófago de Barrett, generalmente se requiere terapia con IBP a largo plazo y los beneficios superan los riesgos 9

Consideraciones Especiales: Acidez Funcional

• Los pacientes con manometría normal, exposición ácida esofágica normal y asociación sintomática negativa después de pruebas funcionales esofágicas pueden clasificarse como acidez funcional 5
• Su respuesta sintomática a IBP suele ser pobre, y pueden beneficiarse de moduladores del dolor en dosis bajas como antidepresivos tricíclicos o inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina 5
• Advertencia crítica: No usar metoclopramida como monoterapia o terapia adyuvante para ERGE debido a su perfil desfavorable de riesgo-beneficio, incluyendo el riesgo de discinesia tardía 1

Errores Comunes a Evitar

• No asumir que ERGE está descartada después de falla de terapia empírica sin pruebas objetivas, ya que esto puede llevar a diagnóstico erróneo en 20-40% de pacientes 6
• No agregar antagonista H2 nocturno a IBP dos veces al día como práctica estándar, ya que no hay evidencia de eficacia mejorada con esta combinación 1
• No usar dosis más altas que la dosificación estándar de IBP sin primero optimizar el momento y asegurar dosificación dos veces al día 1