Indication de l'aspirine pour une patiente diabétique de 66 ans
L'aspirine à faible dose (75-162 mg/jour) est indiquée en prévention primaire pour cette patiente diabétique de 66 ans si elle présente au moins un facteur de risque cardiovasculaire supplémentaire (hypertension, dyslipidémie, tabagisme, antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire prématurée, ou albuminurie) et qu'elle n'a pas de risque hémorragique élevé. 1
Critères d'indication en prévention primaire
Âge et sexe
- Les femmes diabétiques âgées de ≥60 ans avec au moins un facteur de risque cardiovasculaire majeur supplémentaire sont candidates à l'aspirine 1
- À 66 ans, cette patiente répond au critère d'âge établi par les recommandations 1
Facteurs de risque additionnels requis
Au moins UN des facteurs suivants doit être présent 1:
- Hypertension artérielle
- Dyslipidémie
- Tabagisme actif
- Antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire prématurée
- Albuminurie ou néphropathie chronique
Évaluation du risque cardiovasculaire
- Le risque cardiovasculaire à 10 ans doit être >10% pour justifier l'aspirine 1
- Les femmes diabétiques de ≥60 ans avec facteurs de risque additionnels atteignent généralement ce seuil 1
- L'utilisation d'un calculateur de risque (comme le UK Prospective Diabetes Study Risk Engine) est recommandée pour une évaluation précise 1
Bénéfices attendus chez les femmes
Réduction du risque d'AVC
- Chez les femmes ≥65 ans, l'aspirine réduit le risque d'événements cardiovasculaires majeurs de 26% (RR 0,74; IC 95% 0,59-0,92) 1
- Réduction de 30% du risque d'AVC ischémique (RR 0,70; IC 95% 0,49-1,00) dans ce groupe d'âge 1
- Réduction globale de 17% du risque d'AVC chez les femmes (RR 0,83; IC 95% 0,69-0,99) 1
Efficacité modeste sur les événements cardiovasculaires globaux
- Les méta-analyses montrent une réduction de 9% des événements cardiovasculaires majeurs chez les diabétiques (RR 0,91; IC 95% 0,82-1,00) 1
- L'effet sur la prévention des AVC chez les diabétiques n'est pas statistiquement significatif dans plusieurs méta-analyses (RR 0,84; IC 95% 0,64-1,11) 1
Contre-indications et risques hémorragiques
Contre-indications absolues 1, 2
- Allergie à l'aspirine
- Tendance hémorragique ou trouble de la coagulation
- Traitement anticoagulant concomitant
- Hémorragie gastro-intestinale récente
- Maladie hépatique active
Facteurs de risque hémorragique élevé 1
- Âge >70 ans (bien que cette patiente ait 66 ans, elle approche ce seuil)
- Antécédents d'ulcère gastroduodénal ou d'hémorragie digestive
- Anémie
- Insuffisance rénale chronique
- Utilisation concomitante d'AINS ou de corticoïdes
- Hypertension non contrôlée
Risques hémorragiques quantifiés
- Hémorragie gastro-intestinale nécessitant une transfusion: augmentation de 40% (RR 1,40; IC 95% 1,07-1,83) 1
- Taux absolu d'hémorragie digestive: 0,06%/an sous aspirine vs 0,05%/an sous placebo 1
- Nombre de patients à traiter pour causer un saignage (NNH): 10 000 par an 1
- Augmentation non significative du risque d'AVC hémorragique (RR 1,24; IC 95% 0,82-1,87) 1
Posologie recommandée
- Dose: 75-162 mg par jour 1, 2
- Le comprimé le plus courant est de 81 mg aux États-Unis 1
- Les doses faibles (75-81 mg) sont aussi efficaces que les doses plus élevées et présentent moins de risques hémorragiques 1
- Aucune différence d'efficacité ou de saignement entre 81 mg et 325 mg dans l'essai ADAPTABLE 1, 2
Algorithme décisionnel pratique
ÉTAPE 1: Confirmer le diagnostic de diabète et l'âge ≥60 ans pour les femmes 1
ÉTAPE 2: Identifier la présence d'au moins UN facteur de risque cardiovasculaire majeur supplémentaire 1:
- Si OUI → passer à l'étape 3
- Si NON → aspirine NON recommandée (risque trop faible) 1
ÉTAPE 3: Exclure les contre-indications et évaluer le risque hémorragique 1, 2:
- Si contre-indication absolue → NE PAS prescrire d'aspirine
- Si risque hémorragique élevé → NE PAS prescrire d'aspirine
- Si risque hémorragique acceptable → passer à l'étape 4
ÉTAPE 4: Calculer le risque cardiovasculaire à 10 ans 1:
- Si >10% → PRESCRIRE aspirine 75-81 mg/jour
- Si 5-10% (risque intermédiaire) → CONSIDÉRER l'aspirine après discussion des bénéfices/risques
- Si <5% → aspirine NON recommandée 1
Nuances importantes et pièges à éviter
Évidence contradictoire récente
- L'essai JPAD (suivi de 10 ans) n'a montré aucune réduction des événements cardiovasculaires chez les diabétiques japonais (HR 1,14; IC 95% 0,91-1,42) mais une augmentation des hémorragies digestives 3
- Les méta-analyses récentes ne montrent pas de réduction significative de la mortalité toute cause chez les diabétiques en prévention primaire 1, 3
- Cependant, les recommandations des sociétés savantes maintiennent l'indication chez les patients à risque élevé avec facteurs de risque multiples 1
Spécificités chez les femmes
- L'aspirine réduit principalement le risque d'AVC chez les femmes, contrairement aux hommes où l'effet porte sur l'infarctus du myocarde 1
- Le bénéfice est plus marqué chez les femmes ≥65 ans 1
Considérations pratiques
- Ne PAS utiliser d'aspirine chez les patients <21 ans (risque de syndrome de Reye) 1
- Réévaluer périodiquement le risque cardiovasculaire car les facteurs de risque évoluent 1
- La formulation gastro-résistante n'est pas supérieure à l'aspirine standard 1
- Le diabète augmente indépendamment le risque hémorragique (RR 1,36; IC 95% 1,28-1,44) 1
Balance bénéfice-risque
- Pour un risque cardiovasculaire >1%/an, le nombre d'événements cardiovasculaires prévenus est approximativement égal ou supérieur au nombre d'hémorragies induites 1
- Cependant, ces événements (infarctus, AVC, hémorragie digestive) n'ont pas le même impact sur la santé à long terme 1
Prévention secondaire
Si cette patiente a des antécédents de maladie cardiovasculaire établie (infarctus du myocarde, AVC, revascularisation, artériopathie périphérique symptomatique), l'aspirine est fortement recommandée à 75-162 mg/jour, car les bénéfices dépassent largement les risques 1, 2