What are the treatment options for prostatitis?

Traitement et Diagnostic de la Prostatite

Classification et Diagnostic

La prostatite se divise en quatre catégories distinctes selon le National Institute of Diabetes, Digestive, and Kidney Diseases, chacune nécessitant une approche diagnostique et thérapeutique spécifique 1.

Types de Prostatite

• Prostatite bactérienne aiguë (Catégorie I) : infection soudaine avec symptômes systémiques (fièvre, frissons) causée par des bactéries gram-négatives dans 80-97% des cas, principalement E. coli, Klebsiella, et Pseudomonas 1, 2.

• Prostatite bactérienne chronique (Catégorie II) : infection bactérienne persistante causant des infections urinaires récurrentes, avec jusqu'à 74% des cas dus à des organismes gram-négatifs, particulièrement E. coli 1, 3.

• Syndrome de prostatite chronique/douleur pelvienne chronique (Catégorie III) : douleur pelvienne pendant au moins 3 mois sans infection confirmée, affectant 9,3% des hommes au cours de leur vie 1, 2.

• Prostatite inflammatoire asymptomatique (Catégorie IV) : découverte fortuite sans symptômes 1.

Approche Diagnostique

Prostatite Bactérienne Aiguë

• Effectuer un toucher rectal DOUX pour évaluer une prostate sensible, élargie ou spongieuse, mais ÉVITER ABSOLUMENT le massage prostatique vigoureux en raison du risque de bactériémie 3, 4.

• Obtenir une culture d'urine mi-jet et des hémocultures pour identifier l'organisme causal 3.

• Vérifier la numération globulaire complète pour évaluer la leucocytose 3.

• Considérer l'échographie transrectale si le patient ne répond pas aux antibiotiques après 48-72 heures pour exclure un abcès prostatique 3, 4.

Prostatite Bactérienne Chronique

• Le test de Meares-Stamey à 4 verres est le gold standard : collecte d'urine de premier jet, urine mi-jet, sécrétions prostatiques exprimées, et urine post-massage 3, 4.

• Un résultat positif indique un compte bactérien 10 fois plus élevé dans les sécrétions prostatiques que dans l'urine mi-jet 3, 4.

• Une variante simplifiée à 2 spécimens (urine mi-jet et sécrétions prostatiques uniquement) est acceptable 3.

• Tester les pathogènes atypiques (Chlamydia trachomatis, Mycoplasma) lorsque approprié 3.

Traitement

Prostatite Bactérienne Aiguë

Initier immédiatement des antibiotiques à large spectre : fluoroquinolones (ciprofloxacine 500mg PO BID ou lévofloxacine) pour les patients ambulatoires si la résistance locale est <10%, ou ceftriaxone IV plus doxycycline pour les patients hospitalisés avec maladie sévère, pendant 2-4 semaines au total 3.

Critères d'Hospitalisation

• Patients incapables de tolérer les médicaments oraux 4.
• Risque de progression vers l'urosepsie (survient dans 7,3% des cas) 4.
• Patients ambulatoires appropriés pour ceux capables de tolérer les médicaments oraux sans fièvre 4.

Antibiotiques Spécifiques

• Lévofloxacine 500-750mg PO une fois par jour est approuvée par la FDA pour la prostatite bactérienne chronique due à E. coli, Enterococcus faecalis, ou Staphylococcus epidermidis sensible à la méthicilline 5.
• Les fluoroquinolones atteignent des ratios prostate:sérum jusqu'à 4:1 grâce à leur piégeage dans le tissu prostatique inflammé 1, 6.
• NE JAMAIS utiliser l'amoxicilline/ampicilline empiriquement en raison de taux de résistance mondiaux de 45-100% 3, 4.

Drainage d'Abcès

• Les abcès prostatiques nécessitent un drainage par aspiration guidée par échographie transrectale 1.
• Les petits abcès peuvent se résoudre avec des antibiotiques seuls 1.

Prostatite Bactérienne Chronique

Prescrire des fluoroquinolones (lévofloxacine ou ciprofloxacine) pour un minimum de 4 semaines, avec option d'étendre le traitement si les symptômes s'améliorent mais ne sont pas complètement résolus 1, 3.

• La lévofloxacine 500mg/jour a démontré des taux de succès clinique de 92% à 5-12 jours, 77,4% à 1 mois, 66% à 3 mois, et 61,9% à 6 mois après traitement 6.
• NE JAMAIS arrêter les antibiotiques prématurément car cela peut conduire à une infection chronique 3, 4.
• Considérer les schémas de résistance locale lors de la sélection de la thérapie empirique par fluoroquinolone 1, 3.

Syndrome de Prostatite Chronique/Douleur Pelvienne Chronique (CP/CPPS)

Prescrire des alpha-bloquants (tamsulosine ou alfuzosine) comme thérapie de première ligne pour le CP/CPPS avec symptômes urinaires, qui fournissent la plus grande amélioration des symptômes (réduction du score NIH-CPSI de 4,8-10,8 points) 3, 2.

Algorithme de Traitement pour CP/CPPS

1. Première ligne : Alpha-bloquants (tamsulosine, alfuzosine) pour les symptômes urinaires 3, 2.
2. Deuxième ligne : Anti-inflammatoires (ibuprofène) pour les symptômes de douleur, avec réduction modeste du score NIH-CPSI de 1,7-2,5 points 2.
3. Approche multimodale : Combiner alpha-bloquants, anti-inflammatoires, et mesures de soutien (bains de siège, relaxants, soutien psychologique) pour un soulagement optimal des symptômes 3.
4. Thérapies alternatives : Prégabaline (réduction du score NIH-CPSI de 2,4 points) ou extrait de pollen (réduction de 2,49 points) 2.

• NE JAMAIS prescrire d'antibiotiques prolongés pour le CP/CPPS sans preuve d'infection ; se concentrer plutôt sur la gestion des symptômes 3.
• Les réponses au traitement par alpha-bloquants semblent plus importantes avec des durées de thérapie plus longues chez les patients naïfs d'alpha-bloquants (réduction du score NIH-CPSI d'au moins 3,6 points après 6 semaines de tamsulosine, jusqu'à 14,3 et 9 points avec 14 semaines de térazosine et 24 semaines d'alfuzosine respectivement) 6.

Pièges Courants à Éviter

• Ne JAMAIS effectuer de massage prostatique vigoureux dans la prostatite bactérienne aiguë en raison du risque de bactériémie 3, 4.
• Ne JAMAIS utiliser l'amoxicilline/ampicilline empiriquement en raison de taux de résistance mondiaux de 45-100% 3, 4.
• Ne JAMAIS arrêter les antibiotiques prématurément dans la prostatite bactérienne, car cela peut conduire à une infection chronique 3, 4.
• Ne JAMAIS prescrire d'antibiotiques prolongés pour le CP/CPPS sans preuve d'infection ; se concentrer sur la gestion des symptômes 3.
• Toujours considérer les schémas de résistance locale lors de la sélection de la thérapie empirique par fluoroquinolone, et utiliser uniquement si la résistance est <10% 1, 3.
• Considérer des diagnostics alternatifs si aucune amélioration n'est observée après le traitement 1.
• Effectuer une imagerie chez les patients qui ne répondent pas aux antibiotiques pour exclure un abcès prostatique 1.