Sklera Perforasyonu için Antibiyotik Önerisi
Sklera perforasyonu durumunda, gram-pozitif ve gram-negatif bakterilere karşı geniş spektrumlu sistemik ve intravitreal antibiyotik kombinasyonu derhal başlatılmalıdır; sistemik vankomisin ve seftazidim ile birlikte intravitreal vankomisin ve seftazidim enjeksiyonu önerilir.
Acil Antibiyotik Tedavi Yaklaşımı
Sistemik Antibiyotik Seçimi
Sklera perforasyonunda endoftalmit riski yüksektir ve sistemik antibiyotiklerin tek başına yeterli intraoküler penetrasyonu sağlayamayabileceği göz önünde bulundurulmalıdır:
- Sistemik vankomisin gram-pozitif bakterilere karşı kullanılmalıdır, ancak penetran oküler yaralanma varlığında bile intraoküler MIC90 düzeylerine ulaşamaz 1
- Sistemik seftazidim skleral veya korneal yaralanma durumunda vitreusa penetrasyonu %67-73 oranında artar ve birçok gram-negatif bakteriye karşı MIC90 düzeyine ulaşabilir 1
- Sistemik moksifloksasin mükemmel intraoküler penetrasyon gösterir ve yaralanma varlığında bile etkili düzeylere ulaşır, ancak önceki topikal kullanım öyküsü ve artan direnç paternleri dikkate alınmalıdır 1
İntravitreal Antibiyotik Gerekliliği
Gram-pozitif bakterilerin neden olduğu endoftalmiti önlemek veya tedavi etmek için intravitreal vankomisin gereklidir ve en güvenilir korumayı sağlar 1. Sistemik antibiyotiklerin intraoküler penetrasyonu değişkendir ve sklera perforasyonu gibi yüksek riskli durumlarda yetersiz kalabilir.
- Gram-negatif bakteriler için sistemik seftazidim kullanılabilir, ancak özellikle daha virülan organizmalara karşı daha iyi koruma için intravitreal enjeksiyon önerilir 1
- İntravitreal antibiyotik enjeksiyonu, sistemik tedaviye ek olarak periokuler antibiyotiklerle birlikte uygulanmalıdır 2
Pseudomonas aeruginosa Riski
Sklera perforasyonu sonrası gelişen nekrotizan sklerit vakalarında Pseudomonas aeruginosa önemli bir patojendir:
- P. aeruginosa enfeksiyonu hızlı ilerleyen skleral erime, nekroz ve perforasyona yol açabilir 3
- Tedavi, antibiyotik kombinasyonu, nekrotik dokunun çıkarılması ve günlük polivinil alkol-iyot solüsyonu ile göz yıkamasını içermelidir 3
- Apse formasyonu gelişirse cerrahi müdahale ve debridman gereklidir 3
Topikal Antibiyotik Tedavisi
Skleral perforasyonla ilişkili korneal tutulum veya keratit varlığında:
- Fortifiye antibiyotik damlaları derin stromal tutulum, 2 mm'den büyük infiltratlar veya yaygın süpürasyon durumunda başlatılmalıdır 4
- Standart dual tedavi: Sefazolin 50 mg/ml + Tobramisin 14 mg/ml (veya Gentamisin 14 mg/ml) 4
- MRSA şüphesi varsa: Vankomisin 15-50 mg/ml + Tobramisin 14 mg/ml 4
- İlk 48 saat boyunca saatte bir uygulama, sonrasında klinik yanıta göre azaltma 4
Kritik Uyarılar ve Tuzaklar
- Gram-pozitif enfeksiyonlar için intravitreal vankomisin mutlaka gereklidir çünkü sistemik vankomisin sklera perforasyonu varlığında bile yeterli intraoküler düzeylere ulaşamaz 1
- Sklera perforasyonu sonrası endoftalmit gelişimi hızlı ve yıkıcı olabilir; 3 gün içinde hipopyon ve ışık persepsiyonuna kadar görme kaybı görülebilir 2
- Diyabet gibi immünsüpresif durumlar nekrotizan sklerit ve hızlı progresyon riskini artırır 3
- Cerrahi sırasında oluşan sklera perforasyonları transkleral retinokryopeksi ile tedavi edilmeli ve profilaktik antibiyotik başlanmalıdır 2
Tedavi Algoritması
- Derhal başlat: Sistemik vankomisin + seftazidim (veya moksifloksasin)
- İntravitreal enjeksiyon: Vankomisin + seftazidim (gram-pozitif koruma için mutlaka gerekli)
- Topikal tedavi: Fortifiye antibiyotik damlaları (korneal tutulum varsa)
- Periokuler antibiyotikler: Ek koruma için
- Günlük değerlendirme: 48-72 saat içinde yanıt yoksa tedaviyi yeniden değerlendir 4
- Cerrahi müdahale: Nekrotik doku, apse veya vitröz opasiteler varsa pars plana vitrektomi 2, 3