How to rule out cardiac causes of edema?

Cómo Descartar Edema de Causa Cardíaca

Para descartar edema de causa cardíaca, primero excluya linfedema mediante el signo de Stemmer, luego obtenga péptidos natriuréticos (BNP/NT-proBNP) y realice un ecocardiograma para evaluar anormalidades estructurales/funcionales cardíacas, buscando específicamente fracción de eyección <45%, presión arterial pulmonar >45 mmHg, disfunción ventricular derecha, o vena cava inferior dilatada. 1

Evaluación Inicial Sistemática

Diferenciación de Linfedema vs. Edema

• Primero, descarte linfedema mediante el signo de Stemmer: intente levantar un pliegue de piel en la base del segundo dedo del pie; la incapacidad de levantar la piel (signo positivo) sugiere linfedema en lugar de edema cardíaco 1
• El linfedema típicamente es unilateral y tiene antecedentes de disección ganglionar o infección 1
• Si el signo de Stemmer es negativo pero persiste alta sospecha de linfedema, considere linfogammagrafía 1
• La obesidad puede causar un signo de Stemmer falso positivo 1

Historia Clínica Dirigida

Busque síntomas específicos de insuficiencia cardíaca:

• Ortopnea (disnea al acostarse) 1
• Disnea paroxística nocturna 1
• Disnea de esfuerzo 1
• Tos nocturna 1

Identifique medicamentos que causan edema no cardíaco:

• Bloqueadores de canales de calcio, AINEs, vasodilatadores, tiazolidinedionas, insulina, corticosteroides 2
• Para edema inducido por bloqueadores de canales de calcio, cambie a IECA o ARA-II en lugar de agregar diuréticos 2

Examen Físico Específico

Signos que sugieren causa cardíaca:

• Distensión venosa yugular 1, 2
• Reflujo hepatoyugular 1
• Tercer ruido cardíaco (S3) 1, 2
• Estertores pulmonares 1, 3
• Cardiomegalia 1
• Hepatomegalia 1
• Derrame pleural 1
• Taquicardia >120 lpm 1

Caveat importante: La presencia de EPOC (OR 1.74) y estertores (OR 1.98) son predictores independientes de edema cardíaco, pero tienen baja sensibilidad (27% y 24% respectivamente) aunque alta especificidad (91% y 93%) 4. Por lo tanto, la ausencia de estos hallazgos NO descarta causa cardíaca.

Estudios de Laboratorio Esenciales

Péptidos Natriuréticos

• Obtenga niveles de BNP o NT-proBNP como parte de la Definición Universal de Insuficiencia Cardíaca 1
• Los péptidos natriuréticos elevados apoyan fuertemente el diagnóstico de insuficiencia cardíaca 1
• Limitación crítica: Los niveles pueden ser normales en pacientes con obesidad, especialmente en insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFEp) 1

Panel Metabólico Básico y Otros

• Panel metabólico básico para evaluar función renal 5
• Pruebas de función hepática para descartar cirrosis 1, 5
• Relación proteína/creatinina en orina para descartar síndrome nefrótico 2, 5
• Pruebas de función tiroidea 5

Ecocardiograma: Estudio Definitivo

Si la historia, examen físico o péptidos natriuréticos sugieren causa cardíaca, realice ecocardiograma para evaluar anormalidades estructurales/funcionales 1

Criterios Ecocardiográficos para Edema Cardíaco

El edema se clasifica como cardíaco si presenta CUALQUIERA de los siguientes hallazgos:

• Fracción de eyección del ventrículo izquierdo <45% 4
• Presión arterial pulmonar sistólica >45 mmHg 4
• Función ventricular derecha reducida 4
• Ventrículo derecho dilatado 4
• Vena cava inferior dilatada 4

Hallazgos Adicionales en el Ecocardiograma

Para ICFEp (fracción de eyección ≥50%), evalúe:

• Relación E/e' >9 (presiones de llenado elevadas) 1
• Enfermedad valvular (regurgitación mitral o aórtica severa) 1
• Enfermedad pericárdica 1

Sistemas de Puntuación Diagnóstica para ICFEp

Cuando el ecocardiograma no muestra anormalidades obvias pero persiste sospecha de insuficiencia cardíaca, utilice el puntaje H2FPEF:

Puntaje H2FPEF (más práctico para clínicos)

• Heavy (IMC >30 kg/m²): 2 puntos 1
• Hipertensión (≥2 antihipertensivos): 1 punto 1
• Fibrilación atrial: 3 puntos 1
• Hipertensión pulmonar (PSAP >35 mmHg): 1 punto 1
• Elder (edad >60 años): 1 punto 1
• Presiones de llenado (Filling pressures, E/e' >9): 1 punto 1

Un puntaje ≥6 es altamente sugestivo de ICFEp 1

Causas No Cardíacas a Excluir

Aumento de Presión Hidrostática (No Cardíaca)

• Cirrosis con hipertensión portal 1
• Insuficiencia renal 1

Disminución de Presión Oncótica

• Síndrome nefrótico (proteinuria >500 mg/24h) 1, 2
• Hipoalbuminemia por desnutrición o enfermedad hepática 1

Insuficiencia Venosa Crónica

• Realice ultrasonografía dúplex con reflujo para pacientes con edema bilateral crónico de extremidades inferiores 5

Trombosis Venosa Profunda

• Para edema unilateral agudo de extremidad inferior, obtenga dímero-D o ultrasonografía de compresión inmediatamente 5

Trampas Comunes a Evitar

• No asuma que la ausencia de estertores o EPOC descarta causa cardíaca - estos tienen baja sensibilidad 4
• No confíe únicamente en péptidos natriuréticos en pacientes obesos - pueden ser falsamente normales en ICFEp 1
• No atribuya edema a medicamentos sin descartar primero insuficiencia cardíaca - especialmente con tiazolidinedionas, busque ortopnea, disnea paroxística nocturna, distensión venosa yugular, S3 o estertores 2
• El edema miocárdico en resonancia magnética cardíaca puede resultar de congestión venosa en insuficiencia cardíaca descompensada aguda, no solo de inflamación 1

Pronóstico

• Los pacientes con edema de causa cardíaca tienen mortalidad significativamente mayor (25% vs 8% a 2 años) comparado con causas no cardíacas, incluso después de ajustar por otras características (HR 1.55) 4
• Esta alta mortalidad subraya la importancia de identificar correctamente la causa cardíaca del edema 4