What is the appropriate management plan for a patient with chronic lower back pain, depression, and dementia?

ניהול כאב כרוני בגב תחתון, דיכאון ודמנציה

התחל בטיפול תרופתי משולב הכולל נורטריפטילין (Nortriptyline) למטרה כפולה של כאב ודיכאון, יחד עם אצטמינופן קבוע כל 6 שעות, תוך הימנעות מ-NSAIDs בשל הסיכונים בקשישים. 1

הערכת כאב בחולה עם דמנציה

כלי הערכה מתאימים:

• במטופלת עם דמנציה שאינה מסוגלת לדווח באופן מהימן על כאב, יש להשתמש בכלים תצפיתיים 1
• השתמש ב-PAINAD (Pain Assessment in Advanced Dementia) או Doloplus-2 לדמנציה מתקדמת 1
• חפש 6 סוגי התנהגויות כאב: הבעות פנים (קימוט מצח, עיניים סגורות חזק), קולות (גניחות, אנחות), תנועות גוף (נוקשות, שמירה), שינויים באינטראקציות חברתיות, שינויים בשגרה יומית, שינויים במצב נפשי 1

חקירת גורמים תורמים:

• חובה לשלול תחילה: זיהום בדרכי שתן, עצירות, התייבשות, כאב לא מטופל, תופעות לוואי של תרופות, הפרעות מטבוליות 2, 3
• כאב הוא לעיתים קרובות הגורם הבסיסי לתסמינים התנהגותיים בדמנציה, ויכול להוביל לטיפול לא מתאים באנטי-פסיכוטיים 4

אסטרטגיה תרופתית לכאב גב תחתון כרוני

קו ראשון - אצטמינופן:

• תן אצטמינופן תוך ורידי או פומי קבוע כל 6 שעות 1
• אצטמינופן אינו נחות מ-NSAIDs בטראומה שרירנית-שלדית קלה 1

קו שני - אנטי-דפרסנטים טריציקליים:

• נורטריפטילין הוא הבחירה לטיפול כפול בכאב כרוני ודיכאון 1
• טריציקליים מספקים הקלה בכאב גב תחתון כרוני 1
• התחל במינון נמוך והעלה בהדרגה בשל שינויים פיזיולוגיים בקשישים 5
• עקוב אחר תופעות אנטיכולינרגיות שיכולות להחמיר תסמינים קוגניטיביים 2

הימנעות מ-NSAIDs:

• NSAIDs דורשים זהירות רבה בקשישים בשל פגיעה כלייתית חריפה וסיבוכים גסטרואינטסטינליים 1
• אם בכל זאת משתמשים ב-NSAIDs, חובה לתת מעכב משאבת פרוטונים ולהיזהר בחולים על ACE inhibitors, משתנים או אנטי-טסיות 1

אופיואידים - שמור לכאב חמור:

• שקול אופיואידים רק לכאב חמור ומשבית שלא מגיב לאצטמינופן 1
• השתמש בצורות extended-release דרך הפה 1
• הערך מחדש אם אין תגובה לקורס מוגבל בזמן 1

טיפול בדיכאון

גישה תרופתית:

• נורטריפטילין משרת מטרה כפולה: הקלה בכאב וטיפול בדיכאון 1
• דיכאון שכיח בחולים עם כאב גב תחתון כרוני ודורש הערכה וטיפול נפרדים 1
• SSRIs (פרוקסטין, פלואוקסטין) לא הוכחו יעילים לכאב גב 1

התערבויות לא-תרופתיות:

• טיפול קוגניטיבי-התנהגותי, ביופידבק, אימון הרפיה מספקים הקלה בכאב גב 1
• פסיכותרפיה תומכת, טיפול קבוצתי או ייעוץ מומלצים 1

התערבויות לא-תרופתיות לדמנציה וכאב

עקרונות יסוד:

• התחל תמיד בשיטות לא-תרופתיות לפני תרופות 2, 3
• השתמש בגישת DICE (Describe, Investigate, Create, Evaluate) 3

פעילויות מובנות:

• יישם פעילויות אישיות מותאמות להתעניינויות ויכולות נוכחיות של המטופלת 2, 6
• צור שגרה יומית צפויה: פעילות גופנית סדירה, ארוחות, לוח שינה עקבי 2, 6
• טיפול בגירוי קוגניטיבי קבוצתי לדמנציה קלה עד בינונית 2, 6

שיפור תקשורת:

• השתמש בטון רגוע, פקודות פשוטות בשלב אחד, נגיעה עדינה למרגוע 2, 3
• הימנע משאלות פתוחות, צעקות, טון קשה 2, 3

פיזיותרפיה:

• פיזיותרפיה, שיעורי כושר, טיפול בתרגיל מספקים הקלה בכאב גב למשך 2-18 חודשים 1

מעקב והערכה

מעקב תרופתי:

• הערך תגובה לטיפול תרופתי תוך 30 יום 2, 6
• אם אין שיפור או שיפור מינימלי, הפנה למומחה בריאות נפש 2, 6
• עקוב מקרוב אחר תופעות לוואי בחולים הנוטלים תרופות פסיכוטרופיות 2
• שקול הפחתת מינון הדרגתית או הפסקה לאחר 6 חודשים של ייצוב תסמינים 2, 6

אסטרטגיה לניטור:

• צור אסטרטגיה לניטור וניהול תופעות לוואי, תופעות שליליות וציות לפני רישום כל טיפול תרופתי ארוך טווח 1

מלכודות נפוצות להימנע מהן

• אל תשתמש אך ורק בהתערבויות תרופתיות מבלי להחיל תחילה אסטרטגיות לא-תרופתיות 2, 3
• הימנע מתרופות עם השפעות אנטיכולינרגיות משמעותיות שיכולות להחמיר תסמינים קוגניטיביים 2
• אל תזלזל בכאב ואי-נוחות כגורמים להפרעות התנהגותיות 2, 3
• אל תשתמש ב-NSAIDs ללא מעכב משאבת פרוטונים ומודעות לאינטראקציות תרופתיות 1
• אל תתעלם מהצורך בהערכה מחדש אם אין תגובה לטיפול 1