What is the best approach to manage urinary incontinence and recurrent urinary tract infections in a patient with progressive supranuclear palsy (PSP)?

Manejo de Incontinencia Urinaria e Infecciones Urinarias Recurrentes en Parálisis Supranuclear Progresiva

Los pacientes con parálisis supranuclear progresiva (PSP) deben ser manejados como disfunción neurógena del tracto urinario inferior (NLUTD) de alto riesgo, requiriendo evaluación urológica completa con imágenes del tracto superior, cistoscopia, y estudio urodinámico para identificar factores corregibles que aumentan el riesgo de infecciones urinarias recurrentes y proteger la función renal.

Comprensión de la Disfunción Urinaria en PSP

La PSP presenta disfunción urinaria extensa que se asemeja más a la atrofia multisistémica que a la enfermedad de Parkinson:

• Disfunción de almacenamiento: La hiperactividad del detrusor ocurre en 81% de pacientes con PSP, similar a PD (69%) y MSA (67%) 1
• Disfunción de vaciamiento: El volumen residual post-miccional en PSP es significativamente mayor que en PD pero equivalente a MSA, con tasas más altas de falla de vaciamiento y deterioro de la contracción del detrusor 2, 1
• Incontinencia: Ocurre en 78% de pacientes con PSP (7 de 9 pacientes), con hiperreflexia del detrusor en 67% y disinergia detrusor-esfínter en algunos casos 3
• Retención urinaria: Puede presentarse como síntoma prominente con cambios neurogénicos en el esfínter 4

Evaluación Diagnóstica Inicial

Confirmación de Infecciones Urinarias

• Obtenga urocultivo con pruebas de sensibilidad antimicrobiana antes de iniciar tratamiento en cada episodio sintomático 5
• Busque síntomas atípicos en pacientes mayores: confusión, deterioro funcional, fatiga y caídas en lugar de disuria clásica 6
• No trate bacteriuria asintomática, ya que aumenta la resistencia antimicrobiana sin mejorar resultados 5, 6

Evaluación del Tracto Urinario

En pacientes con PSP e infecciones urinarias recurrentes, evalúe tanto el tracto superior como inferior:

• Realice imágenes del tracto superior (ecografía o TC) para detectar cálculos, hidronefrosis y obstrucción 5
• Realice cistoscopia para evaluar el tracto urinario inferior, ya que los riesgos son bajos y es necesaria para evaluación completa 5
• Pacientes de riesgo moderado-alto con NLUTD requieren imágenes del tracto superior anualmente o cada 1-2 años 5

Estudio Urodinámico

• Realice evaluación urodinámica en pacientes con infecciones urinarias recurrentes después de evaluación no notable del tracto superior e inferior 5
• El estudio urodinámico identifica volumen residual post-miccional elevado y reflujo vesicoureteral, ambos aumentan el riesgo de infecciones urinarias en NLUTD 5
• Dado que PSP muestra hiperactividad del detrusor (81%) y deterioro significativo del vaciamiento, el estudio urodinámico es esencial para caracterizar la disfunción 2, 1

Tratamiento de Infecciones Urinarias Agudas

Terapia Antimicrobiana

Para infecciones urinarias sintomáticas en pacientes con PSP:

• Ciprofloxacino 500-750 mg dos veces al día por 7-14 días, levofloxacino 750 mg una vez al día por 7-14 días, o trimetoprim-sulfametoxazol 160/800 mg dos veces al día por 14 días basado en patrones de resistencia local 6
• Opciones parenterales (ciprofloxacino 400 mg IV dos veces al día, levofloxacino 750 mg IV una vez al día, o ceftriaxona 1-2 g IV una vez al día) para pacientes sistémicamente enfermos 6
• Continúe terapia por 14 días totales cuando no se pueda excluir prostatitis 6

Infecciones Urinarias Febriles

• Ordene imágenes del tracto superior si el paciente no responde apropiadamente a terapia antibiótica 5
• Ordene imágenes del tracto superior en pacientes de riesgo moderado-alto que no estén al día con imágenes rutinarias, independientemente de su respuesta a terapia 5
• Si los síntomas persisten después de 72 horas o el paciente permanece febril, considere imágenes para evaluar absceso prostático, absceso renal u obstrucción 6

Prevención de Infecciones Urinarias Recurrentes

Estrategia Escalonada de Prevención

Implemente intervenciones en el siguiente orden antes de profilaxis antimicrobiana:

1. Methenamine hippurate 1 g dos veces al día - Recomendación fuerte para mujeres sin anomalías del tracto urinario, funciona liberando formaldehído en orina ácida 5, 6, 7

2. Profilaxis inmunoactiva - Recomendación fuerte para reducir infecciones urinarias recurrentes en todos los grupos de edad 5, 6, 7

3. Aumento de ingesta de líquidos - Diluye la orina y reduce concentración bacteriana 5, 6, 7

4. Opciones con evidencia más débil:

   • Probióticos con cepas de eficacia comprobada para regeneración de flora vaginal 5, 7
   • Productos de arándano (evidencia contradictoria y de baja calidad) 5, 7
   • D-manosa 2 g diariamente (evidencia débil y contradictoria) 5, 6, 7

Profilaxis Antimicrobiana

Reserve para cuando las medidas no antimicrobianas hayan fallado:

• NO use profilaxis antibiótica diaria en pacientes con NLUTD que manejan su vejiga con cateterismo intermitente limpio y no tienen infecciones urinarias recurrentes 5
• NO use profilaxis antibiótica diaria en pacientes con NLUTD que manejan su vejiga con catéter permanente 5
• La profilaxis antibiótica no disminuyó significativamente la tasa de infecciones urinarias sintomáticas y resultó en aumento de 2 veces en resistencia bacteriana 5

Si se requiere profilaxis antimicrobiana después de falla de medidas no antimicrobianas:

• Nitrofurantoína 50-100 mg diariamente es preferida debido a bajas tasas de resistencia (solo 20.2% resistencia persistente a 3 meses vs. 83.8% para fluoroquinolonas) 7
• Trimetoprim-sulfametoxazol 160/800 mg es alternativa si los patrones de resistencia local son favorables 7
• Base la selección de antibióticos en resultados previos de urocultivo y patrones de resistencia local 6, 7
• Aconseje a los pacientes sobre posibles efectos secundarios 5, 7

Terapia Auto-Administrada

• Considere terapia antimicrobiana de corto plazo auto-administrada al inicio de síntomas (recomendación fuerte) para pacientes con buena adherencia 5, 7
• Trate episodios agudos por 5-7 días máximo para minimizar desarrollo de resistencia 7

Manejo de Catéteres en PSP

Dado el deterioro significativo del vaciamiento en PSP, algunos pacientes pueden requerir cateterismo:

Si Usa Catéter Permanente

• Obtenga especimen de urocultivo después de cambiar el catéter y después de permitir acumulación de orina mientras se tapona el catéter 5
• No obtenga orina del tubo de extensión o bolsa de recolección 5
• No use profilaxis antibiótica diaria para prevenir infección urinaria 5

Si Usa Cateterismo Intermitente Limpio

• No use profilaxis antibiótica diaria si no tiene infecciones urinarias recurrentes 5
• Observe cuidadosamente la técnica de cateterismo del paciente y considere cambio en técnica si hay infecciones recurrentes 5

Consideraciones Especiales para Pacientes Mayores con PSP

• Considere polifarmacia y comorbilidades al seleccionar antibióticos, verificando interacciones medicamentosas 6
• Ajuste dosis para función renal y monitoree efectos adversos más estrechamente 6
• Evite fluoroquinolonas como terapia empírica, especialmente si se usaron en los últimos 6 meses, debido a altas tasas de resistencia persistente (83.8%) 7
• No use antibióticos de amplio espectro cuando opciones más estrechas estén disponibles 6, 7

Trampas Críticas a Evitar

• No trate bacteriuria asintomática - Aumenta resistencia antimicrobiana sin mejorar resultados 5, 6, 7
• No realice cultivos de orina de vigilancia/tamizaje en pacientes asintomáticos con NLUTD 5
• No use profilaxis antibiótica en pacientes que manejan vejiga con cateterismo intermitente limpio o catéter permanente sin infecciones urinarias recurrentes 5
• No ignore el tracto superior - Pacientes con PSP tienen riesgo de hidronefrosis y deterioro renal debido a volúmenes residuales elevados 5, 2
• No asuma que la incontinencia es solo por hiperactividad del detrusor - PSP presenta disfunción mixta con deterioro significativo del vaciamiento que requiere evaluación urodinámica 2, 1

Monitoreo a Largo Plazo

• Realice imágenes del tracto superior anualmente en pacientes de alto riesgo con NLUTD 5
• Instruya al paciente a regresar inmediatamente si los síntomas no se resuelven dentro de 4 semanas después de completar tratamiento, los síntomas recurren dentro de 2 semanas, o se desarrollan signos de pielonefritis 6
• Realice urocultivo repetido si los síntomas persisten al final del tratamiento o recurren dentro de 2 semanas, pero no realice cultivos post-tratamiento rutinarios en pacientes asintomáticos 6