What is the treatment for oral candidiasis (thrush) in infants (lactantes)?

Tratamiento de la Candidiasis Oral (Muguet) en Lactantes

Para la candidiasis oral en lactantes sanos a término, el tratamiento tópico con nistatina suspensión oral es efectivo y seguro, mientras que el fluconazol oral se reserva para casos moderados a severos o refractarios.

Opciones de Tratamiento de Primera Línea

Terapia Tópica para Casos Leves

• La nistatina suspensión oral (100,000 unidades aplicadas 4 veces al día) es el tratamiento inicial preferido para lactantes sanos con candidiasis oral leve 1
• Los azoles tópicos orales (clotrimazol, miconazol) también son efectivos para el tratamiento inicial 1
• La terapia tópica resuelve la mayoría de los casos iniciales, con tasas de respuesta del 80-90% 2

Terapia Sistémica para Casos Moderados a Severos

• El fluconazol oral es el tratamiento de elección para candidiasis oral moderada a severa en lactantes, con dosis de 3-6 mg/kg cada 12 horas debido a la eliminación más rápida en niños (vida media ~14 horas comparada con 30 horas en adultos) 1, 3
• Para infecciones que amenazan la vida, se recomienda fluconazol 6 mg/kg cada 12 horas 1
• En recién nacidos de muy bajo peso (<1000-1500g), fluconazol 5 mg/kg/día ha sido usado de manera segura y exitosa 1

Consideraciones Farmacológicas Críticas en Lactantes

Ajustes por Edad

• Los recién nacidos tienen una vida media prolongada de fluconazol (55-90 horas) y un volumen de distribución 2-3 veces mayor que los adultos, lo que requiere dosificación una vez al día en recién nacidos de bajo peso 1
• A los 3 meses de edad, el volumen de distribución cae a <1 L/kg, similar a adultos 1
• La eliminación de flucitosina es directamente proporcional a la tasa de filtración glomerular, por lo que los lactantes de muy bajo peso pueden acumular concentraciones plasmáticas altas debido a función renal inmadura 1

Eficacia Comparativa Demostrada

Estudios Pediátricos

• Un estudio comparativo abierto en niños inmunocomprometidos demostró que fluconazol (2-3 mg/kg/día) fue superior a nistatina oral (400,000 UI 4 veces al día): curación clínica 86% vs 46%, erradicación micológica 76% vs 11% 3
• La solución de itraconazol (2.5 mg/kg dos veces al día) ha sido recomendada como adecuada para tratar candidiasis orofaríngea en pacientes pediátricos ≥5 años 1
• Las tasas de recaída clínica a las 2 semanas fueron similares: 14% para fluconazol vs 16% para nistatina 3

Tratamiento de Casos Refractarios

Opciones de Segunda Línea

• Para infecciones refractarias o recurrentes, se pueden usar azoles orales absorbidos (ketoconazol, fluconazol, o solución de itraconazol), suspensión de anfotericina B, caspofungina intravenosa, o anfotericina B intravenosa (solo para infecciones que no responden de otra manera) 1
• La solución de itraconazol (5 mg/kg/día) en niños infectados con VIH documentó eficacia para tratar candidiasis orofaríngea 1

Consideración Especial: Transmisión Madre-Lactante

Tratamiento Simultáneo Necesario

• Es crítico tratar simultáneamente a la madre lactante y al lactante para prevenir reinfección, ya que los senos maternos pueden ser una fuente continua de Candida albicans 4, 5
• El clotrimazol en forma de gel ha sido usado exitosamente para tratar tanto a la madre como al lactante 4
• El fluconazol oral ha demostrado alivio de síntomas cuando se administra simultáneamente a madre e hijo 5

Factores de Riesgo Maternos

• El uso de biberón en las primeras 2 semanas posparto aumenta significativamente el riesgo de colonización por Candida (23% de madres lactantes colonizadas vs 0% en controles) 6
• La mastitis materna y el uso de antibióticos están significativamente asociados con muguet (p=0.001) 7
• La candidosis mamaria se relaciona con terminación temprana de la lactancia: 43% aún amamantando a las 9 semanas vs 69% en mujeres no colonizadas (p<0.05) 6

Duración del Tratamiento

• La duración mínima recomendada es de 7-14 días para enfermedad leve, incluso si los síntomas se resuelven antes 2
• La respuesta clínica debe ser evidente dentro de varios días 2
• Para infecciones recurrentes en pacientes inmunocomprometidos, puede ser necesaria terapia supresiva crónica con fluconazol 100 mg tres veces por semana 2

Errores Críticos a Evitar

• No tratar basándose únicamente en resultados de cultivo, ya que las especies de Candida son flora oral normal y los cultivos positivos sin síntomas clínicos no justifican tratamiento 2
• Evitar líquidos ácidos (jugo de arándano, limón, agua con gas) como tratamiento, ya que un estudio reciente demostró que no son eficientes: 3 de 4 padres reportaron hallazgos persistentes después de 2 semanas 7
• No usar violeta de genciana cuando los antifúngicos modernos están disponibles, debido a su tinción, potencial de sensibilidad por contacto, y base de evidencia inferior 8

Seguridad en Lactancia Materna

• El fluconazol está presente en niveles bajos en la leche materna después de una dosis única de 150 mg (concentración pico media de 2.61 mcg/mL a las 5.2 horas post-dosis) 3
• La dosis diaria estimada del lactante por leche materna es 0.39 mg/kg/día, aproximadamente 13% de la dosis pediátrica recomendada para candidiasis orofaríngea 3
• Una encuesta de 96 mujeres lactantes tratadas con fluconazol 150 mg cada dos días (promedio 7.3 cápsulas) no reportó reacciones adversas serias en lactantes 3