What is the management of hypophysial (pituitary) lesions in patients with vasculitis due to granulomatosis with polyangiitis?

Diagnóstico y Manejo de Lesiones Hipofisarias en Granulomatosis con Poliangiitis

Las lesiones hipofisarias en granulomatosis con poliangiitis (GPA) requieren tratamiento inmediato con glucocorticoides en dosis altas combinados con rituximab o ciclofosfamida para inducir remisión, aunque el pronóstico para la recuperación de la función hipofisaria es generalmente pobre a pesar del control de la enfermedad sistémica.

Epidemiología y Presentación Clínica

• La afectación hipofisaria ocurre en aproximadamente 1-1.3% de todos los pacientes con GPA 1, 2, 3
• La disfunción hipofisaria se presenta predominantemente en mujeres jóvenes, con una edad media al diagnóstico de 46-50 años 1, 2
• En la mayoría de los casos (89%), la afectación hipofisaria ocurre después del diagnóstico inicial de GPA, con una mediana de seguimiento de 58.5 meses antes de su aparición 2
• Cuando ocurre la disfunción hipofisaria, 89% de los pacientes tienen enfermedad activa en otros sitios, particularmente ENT (67%), ocular (44%) o sistema nervioso central (33%) 2

Manifestaciones Endocrinas Específicas

Las dos manifestaciones hormonales más frecuentes son:

• Diabetes insípida central: presente en 71-87.5% de los pacientes con afectación hipofisaria 1, 2, 3
• Hipogonadismo secundario: presente en 78-87.5% de los pacientes 1, 2, 3
• Otras deficiencias hormonales incluyen hipotiroidismo central, insuficiencia suprarrenal secundaria e hipoprolactinemia 2, 3

Punto crítico: La presencia de diabetes insípida central en una mujer joven con síntomas sistémicos debe elevar inmediatamente la sospecha de GPA 1

Evaluación Diagnóstica

Estudios de Imagen

• La resonancia magnética es anormal en 78-88% de los casos 2, 3
• Los hallazgos más comunes incluyen:
  • Agrandamiento de la glándula hipofisaria 2
  • Engrosamiento del tallo hipofisario 2
  • Pérdida de la hiperseñal posterior en imágenes T1 2
  • Masa selar con cambio quístico central y realce periférico 3

Evaluación Hormonal Completa

• TSH, T4 libre, cortisol, ACTH, prolactina, FSH, LH, estradiol/testosterona, IGF-1 3
• Osmolalidades séricas y urinarias simultáneas para evaluar diabetes insípida 3

Advertencia importante: Evitar biopsias innecesarias de lesiones selares cuando se encuentran en el contexto de GPA confirmada, ya que el diagnóstico puede establecerse por la combinación de hallazgos clínicos, radiológicos y serológicos 3

Estrategia de Tratamiento

Inducción de Remisión para Enfermedad Severa

Para pacientes con GPA severa con afectación hipofisaria, el tratamiento debe seguir las guías para enfermedad severa:

• Primera línea: Rituximab 375 mg/m² semanalmente por 4 semanas PLUS glucocorticoides en dosis altas 4, 5, 6
• Alternativa: Ciclofosfamida 2 mg/kg/día (ajustada por función renal) PLUS glucocorticoides 4, 6
• Todos los pacientes deben recibir metilprednisolona IV en pulsos de 1000 mg/día por 1-3 días antes de la infusión inicial 6
• Seguido de prednisona oral 1 mg/kg/día (máximo 80 mg/día) con reducción gradual protocolizada 6

Evidencia Específica para Afectación Hipofisaria

• En series de casos recientes, los tres pacientes con hipofisitis por GPA fueron tratados exitosamente con regímenes que incluían rituximab, recibiendo 6 dosis mensuales para mantenimiento de remisión 7
• El rituximab fue bien tolerado sin efectos secundarios significativos 7
• Históricamente, la combinación más utilizada ha sido glucocorticoides con ciclofosfamida, aunque sin diferencias claras en el resultado con otros inmunosupresores 1

Profilaxis Obligatoria

• Profilaxis contra Pneumocystis jirovecii es mandatoria en todos los pacientes que reciben rituximab o inmunosupresión de alta dosis 5, 8

Mantenimiento de Remisión

• Después de lograr remisión con rituximab, continuar con rituximab para mantenimiento 5
• Si se utilizó ciclofosfamida para inducción, cambiar a azatioprina para mantenimiento 6
• El grupo tratado con rituximab en estudios pivotales no recibió terapia adicional para mantenimiento después de las 4 infusiones iniciales 6

Pronóstico y Resultados

Remisión de la Enfermedad Sistémica

• La tasa de remisión sistémica es alta (78-88%) con tratamiento inmunosupresor adecuado 2, 3
• Después de una mediana de seguimiento de 9.2 años, 78% de los pacientes logran remisión completa de GPA 2

Recuperación de la Función Hipofisaria

El pronóstico para la función hipofisaria es significativamente peor que para la enfermedad sistémica:

• 86-89% de los pacientes tienen disfunción hipofisaria persistente a pesar de la remisión sistémica 1, 2
• 63% de los pacientes tienen disfunción hipofisaria anterior permanente 3
• La diabetes insípida es más frecuentemente reversible, con resolución en 67% de los pacientes 3
• Entre los pacientes que recuperaron función hipofisaria, todos habían sido tratados con ciclofosfamida 2

Hallazgos Radiológicos

• De los pacientes con resonancia magnética de seguimiento, solo 40% tuvieron resolución completa de las lesiones hipofisarias 2
• No existe correlación entre los resultados hormonales, radiológicos y sistémicos 2

Trampas Comunes y Cómo Evitarlas

1. Retraso diagnóstico: La diabetes insípida central en contexto de síntomas sistémicos debe investigarse inmediatamente para GPA, especialmente en mujeres jóvenes 1

2. Biopsia innecesaria: No realizar biopsias de lesiones selares cuando existe GPA confirmada con manifestaciones compatibles; el riesgo de la biopsia supera el beneficio diagnóstico 3

3. Tratamiento insuficiente: La afectación hipofisaria representa enfermedad severa y requiere terapia de inducción intensiva (rituximab o ciclofosfamida), no agentes menos potentes como metotrexato 4, 9

4. Expectativas irreales: Informar a los pacientes que aunque la enfermedad sistémica probablemente entrará en remisión, la mayoría (86%) requerirá reemplazo hormonal permanente 1, 2

5. Omisión de profilaxis: Nunca omitir la profilaxis contra Pneumocystis jirovecii en pacientes que reciben rituximab o inmunosupresión de alta dosis 5, 8

6. Tratamiento tardío: El daño hipofisario puede ser irreversible; es crucial acortar los retrasos diagnósticos e iniciar tratamiento antes de que ocurra daño permanente 2

Seguimiento

• Evaluación hormonal completa debe repetirse periódicamente para detectar nuevas deficiencias 3
• Resonancia magnética de seguimiento para evaluar respuesta anatómica, aunque la mejoría radiológica no predice recuperación funcional 2
• Monitoreo clínico de actividad de la enfermedad en otros órganos, ya que 89% tienen manifestaciones concomitantes 2
• La mayoría de los pacientes requerirán reemplazo hormonal de por vida, particularmente para deficiencias del eje anterior 1, 2, 3