What is the treatment for a wound infected with Pseudomonas aeruginosa?

Tratamiento de Heridas Infectadas por Pseudomonas aeruginosa

Significado de "Bacilo No Fermentador"

Un bacilo no fermentador en una herida previamente infectada por Pseudomonas significa que persiste o ha reaparecido una bacteria del mismo grupo (muy probablemente Pseudomonas aeruginosa u otro bacilo gram-negativo no fermentador), y requiere evaluación clínica inmediata para determinar si representa colonización versus infección activa que necesita tratamiento antibiótico.

Distinción Crítica: Colonización vs Infección

La decisión más importante es determinar si el bacilo no fermentador representa colonización asintomática o infección verdadera:

No tratar si la herida está clínicamente no infectada:

• Las heridas sin signos clínicos de infección no deben recibir terapia antibiótica, y no se deben obtener cultivos de estas heridas 1
• Pseudomonas aeruginosa frecuentemente es un colonizador no patogénico cuando se aísla de heridas 1

Tratar si hay signos clínicos de infección:

• Signos locales: purulencia, eritema, calor, sensibilidad, induración o dolor 1
• Signos sistémicos: fiebre, leucocitosis elevada o hipotensión 1
• Daño tisular: necrosis, gangrena o secreción maloliente 1

Algoritmo de Tratamiento Cuando Hay Infección Confirmada

1. Manejo Quirúrgico Inicial

El desbridamiento quirúrgico es esencial antes de iniciar antibióticos:

• Se requiere consulta quirúrgica urgente para desbridamiento cuando hay signos sistémicos de infección (fiebre, hipotensión, leucocitosis elevada) 2
• El desbridamiento remueve tejido necrótico y biofilm, lo cual es fundamental ya que las heridas albergan infecciones polimicrobianas con anaerobios que prosperan en la sustancia polimérica extracelular 2
• Obtener cultivos de tejido profundo intraoperatorio o fluido de absceso durante el desbridamiento para guiar la terapia antibiótica definitiva 2

Trampa común: No retrasar el desbridamiento quirúrgico cuando hay signos sistémicos presentes, ya que los antibióticos solos fallarán sin control de la fuente 2

2. Selección de Antibióticos Empíricos

La cobertura antipseudomonal empírica NO es rutinaria a menos que existan factores de riesgo específicos:

• Factores de riesgo que justifican cobertura antipseudomonal: alta prevalencia local de infecciones por Pseudomonas, clima cálido o regiones tropicales, exposición frecuente de la herida al agua, terapia antibiótica reciente que falló, infección severa, o infección asociada a cuidados de salud 3, 1

Cuando está indicada la cobertura antipseudomonal:

Para infecciones severas que requieren hospitalización:

• Piperacilina-tazobactam es el agente parenteral de espectro amplio preferido 3, 4
• Dosis: 3.375 gramos cada 6 horas IV (infusión de 30 minutos) para la mayoría de las indicaciones 4
• Dosis: 4.5 gramos cada 6 horas IV para neumonía nosocomial 4

Para infecciones moderadas que pueden manejarse ambulatoriamente:

• Ciprofloxacino 500-750 mg PO dos veces al día o 400 mg IV cada 8 horas es altamente efectivo con actividad confiable contra Pseudomonas 3
• Ciprofloxacino en dosis altas (750 mg cada 12 horas) logra concentraciones séricas y tisulares superiores comparado con dosis menores, lo cual es crítico para erradicar Pseudomonas 3
• Levofloxacino 750 mg una vez al día puede considerarse como fluoroquinolona alternativa con actividad antipseudomonal, aunque la experiencia clínica es más limitada que con ciprofloxacino 3, 5

Trampa común: No prescribir antibióticos antipseudomonales empíricamente para heridas sin factores de riesgo, ya que Pseudomonas no está entre los patógenos más comunes en estas infecciones 2

3. Terapia Antibiótica Definitiva

Una vez disponibles los resultados de cultivo:

• Estrechar el espectro antibiótico para dirigirse solo a los patógenos aislados 2, 1
• Si la infección está mejorando con terapia empírica, la continuación puede ser apropiada incluso si algunos organismos muestran resistencia in vitro 2
• Si hay empeoramiento a pesar de la terapia empírica, ampliar la cobertura para asegurar que todos los organismos aislados sean cubiertos basándose en los resultados de cultivo 3

Trampa común: No continuar antibióticos de espectro amplio una vez que los cultivos identifican patógenos específicos—estrechar la cobertura para prevenir resistencia 2

4. Duración del Tratamiento

La duración depende del escenario clínico:

• Infecciones leves: 1-2 semanas de terapia 3
• Infecciones moderadas a severas: 2-3 semanas de terapia, con duración estándar de 14 días para Pseudomonas o Proteus confirmados 3
• Infección de piel y tejidos blandos sin absceso: típicamente 5 días 2
• Con absceso: 5-10 días después del drenaje 2

5. Monitoreo de Respuesta

Reevaluar la respuesta clínica a las 48-72 horas:

• Observar signos de infección en expansión: eritema creciente más allá de 5 cm, fiebre >38.5°C, frecuencia cardíaca >110 lpm 2
• Obtener cultivos repetidos si hay mejoría inadecuada 2

Consideraciones Especiales

Epidemiología local:

• Considerar la epidemiología local al seleccionar terapia empírica, ya que hasta 85% de Staphylococcus aureus de úlceras por presión puede ser resistente a meticilina, y 21.6% de gram-negativos pueden ser multirresistentes en algunos entornos 2

Ajuste renal:

• En pacientes con insuficiencia renal (depuración de creatinina ≤40 mL/min), reducir la dosis de piperacilina-tazobactam según el grado de deterioro renal 4
• Para ciprofloxacino y levofloxacino, también se requieren ajustes de dosis en insuficiencia renal 5

Resistencia emergente:

• Algunos aislados de Pseudomonas aeruginosa pueden desarrollar resistencia rápidamente durante el tratamiento con fluoroquinolonas 5
• Realizar cultivos y pruebas de sensibilidad periódicamente durante la terapia para monitorear la susceptibilidad continua y la posible emergencia de resistencia bacteriana 5

Lo Que NO Hacer

• No tratar cada cultivo positivo de Pseudomonas sin signos clínicos de infección—esto promueve resistencia antibiótica y aumenta el riesgo de infección por Clostridioides difficile 1
• No obtener cultivos de heridas asintomáticas, ya que esto lleva a prescripción inapropiada de antibióticos 1
• No depender únicamente de antibióticos sin abordar el control de humedad y cuidado de la herida, ya que esto es insuficiente para la resolución 3