What SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor) has the least sexual side effects?

ISRS com Menos Efeitos Sexuais

Entre os ISRSs, escitalopram e fluvoxamina causam as menores taxas de disfunção sexual, embora bupropiona (não-ISRS) seja a primeira linha quando a função sexual é uma preocupação importante. 1

Hierarquia Baseada em Evidências

Primeira Linha (Não-ISRS)

• Bupropiona é recomendada como terapia de primeira linha quando a função sexual é uma preocupação importante, com taxas de disfunção sexual significativamente menores (8-10%) comparado a qualquer ISRS 1, 2
• Contraindicações importantes: não usar em pacientes agitados ou com transtornos convulsivos 1
• Cuidado especial: pode reduzir a eficácia do tamoxifeno em pacientes com câncer de mama 1

Segunda Linha (Não-ISRS)

• Mirtazapina (15-30 mg/dia) apresenta taxas mínimas ou ausentes de efeitos sexuais e pode até melhorar a função sexual 2
• Efeitos colaterais: causa sedação e ganho de peso, que podem ser terapeuticamente benéficos em alguns casos 1, 2

Terceira Linha (ISRSs com Menor Impacto)

Se um ISRS for necessário, a hierarquia é:

1. Escitalopram e fluvoxamina - causam as menores taxas de disfunção sexual entre todos os ISRSs 1

2. Sertralina ou citalopram - taxas moderadas (sertralina: 14% em homens, 6% em mulheres) 1, 2

3. Fluoxetina - taxas intermediárias de disfunção sexual 1

4. Paroxetina - EVITAR - apresenta as maiores taxas de disfunção sexual entre todos os ISRSs (70,7%) 1, 2

Opção Emergente: Vortioxetina

• Vortioxetina demonstra perfil sexual significativamente melhor que paroxetina e escitalopram em estudos controlados 3, 4
• Melhora significativa na função sexual quando pacientes são trocados de ISRSs tradicionais para vortioxetina (83,81% dos pacientes experimentaram melhora) 5
• Não apresenta diferença significativa comparada ao placebo em função sexual, enquanto paroxetina causa disfunção significativa 4
• Eficácia antidepressiva mantida durante a troca 3, 6

Algoritmo de Decisão Clínica

Quando a função sexual é preocupação primária:

1. Iniciar com bupropiona (se não houver contraindicações) 1, 2
2. Se bupropiona não for tolerada ou contraindicada, considerar mirtazapina 2
3. Se ISRS for absolutamente necessário, escolher escitalopram ou fluvoxamina 1
4. Considerar vortioxetina como alternativa moderna com perfil sexual favorável 5, 3

Se disfunção sexual desenvolver durante tratamento com ISRS:

1. Trocar para bupropiona como primeira opção 2
2. Trocar para mirtazapina como segunda opção 2
3. Trocar para vortioxetina como alternativa eficaz 5, 6

Considerações Especiais

Pacientes com Câncer de Mama em Uso de Tamoxifeno

• Preferir venlafaxina ou citalopram devido à menor inibição do CYP2D6 1
• Evitar bupropiona, paroxetina e fluoxetina 1, 2

Monitoramento

• Iniciar monitoramento de resposta terapêutica e efeitos adversos dentro de 1-2 semanas 1, 2
• Modificar tratamento se não houver resposta adequada em 6-8 semanas 1, 2

Armadilhas Comuns

• Disfunção sexual é vastamente sub-relatada em ensaios clínicos - as taxas reais são provavelmente maiores que as publicadas 1
• Apenas 15-30% dos eventos são espontaneamente relatados pelos pacientes, embora ocorram em >60% dos pacientes sexualmente ativos 5
• Sempre perguntar ativamente sobre função sexual, pois raramente é abordado em exames de rotina 5
• Ao trocar fluoxetina, sempre reduzir gradualmente ao longo de 10-14 dias para limitar sintomas de abstinência 1