Tratamiento de la Encefalitis Viral por Herpes
El aciclovir intravenoso a dosis de 10 mg/kg cada 8 horas durante 14-21 días es el tratamiento de elección para la encefalitis por herpes simple, y debe iniciarse dentro de las primeras 6 horas del ingreso hospitalario si se sospecha encefalitis, incluso antes de confirmar el diagnóstico, ya que el inicio temprano reduce la mortalidad del 70% al 8-30%. 1, 2, 3
Inicio Inmediato del Tratamiento
Iniciar aciclovir empíricamente si los hallazgos iniciales del LCR y/o neuroimagen sugieren encefalitis viral, o definitivamente dentro de 6 horas del ingreso si estos resultados no están disponibles 1, 2
Si el paciente está muy enfermo o deteriorándose rápidamente, iniciar aciclovir inmediatamente sin esperar la punción lumbar 1
Incluso si la primera microscopía del LCR o la neuroimagen son normales, pero la sospecha clínica de encefalitis por VHS o VZV permanece alta, debe iniciarse aciclovir dentro de 6 horas mientras se esperan más investigaciones diagnósticas 1
Esquema de Dosificación
Adultos y Niños >12 años con Función Renal Normal
Neonatos (0-3 meses)
- Aciclovir 20 mg/kg IV cada 8 horas durante 21 días 1, 2, 4
- Esta dosis más alta ha reducido la mortalidad al 5% con aproximadamente 40% de sobrevivientes desarrollándose normalmente 1
Niños de 3 meses a 12 años
- Aciclovir 500 mg/m² IV cada 8 horas 1
Pacientes con Insuficiencia Renal
- Reducir la dosis en pacientes con insuficiencia renal preexistente para prevenir cristaluria y nefropatía obstructiva 1, 2, 3
Duración del Tratamiento y Monitoreo
Continuar el tratamiento IV durante 14-21 días en encefalitis por VHS confirmada 1, 2
Realizar una punción lumbar de control al finalizar el tratamiento para confirmar que el LCR es negativo para VHS por PCR 1, 2
Si el PCR del LCR sigue positivo al final del tratamiento, continuar aciclovir IV con PCR semanales hasta que sea negativo 1, 2
Un resultado negativo del PCR del LCR al final de la terapia se asocia con mejor pronóstico 1
Factores Pronósticos Críticos
Los predictores de mal pronóstico que hacen aún más urgente el inicio temprano del tratamiento incluyen:
- Edad >30 años 1, 2
- Puntuación de Glasgow <6 1
- Retraso en el inicio de aciclovir >4 días después del inicio de síntomas 1, 2
- Retraso >2 días entre el ingreso hospitalario y la administración de aciclovir 1
La mortalidad disminuye dramáticamente del 28% al 8% cuando la terapia se inicia <4 días después del inicio de los síntomas 1
Consideraciones Importantes de Seguridad
Monitorear la función renal durante todo el tratamiento, ya que la nefropatía inducida por aciclovir puede afectar hasta el 20% de los pacientes, típicamente después de 4 días de terapia IV 1, 2
La nefropatía reversible por aciclovir se manifiesta generalmente después de 4 días de terapia intravenosa a través de cristaluria que resulta en nefropatía obstructiva 1
Asegurar hidratación adecuada durante el tratamiento con aciclovir para reducir el riesgo de nefropatía 2
Recaídas
Las recaídas de encefalitis por herpes simple pueden ocurrir después de completar la terapia con aciclovir, con tasas de hasta 5% reportadas 1, 4, 5
En neonatos, aproximadamente 8% tuvieron recaída documentada cuando se trataron con aciclovir durante 10 días a dosis de 10 mg/kg IV cada 8 horas 1
No se han documentado recaídas cuando se administran dosis más altas (20 mg/kg IV cada 8 horas) durante 21 días 1
Trampas Comunes a Evitar
No retrasar el inicio de aciclovir más allá de 48 horas después del ingreso hospitalario, ya que esto empeora significativamente los resultados 2, 4
No usar aciclovir tópico, ya que es sustancialmente menos efectivo que la terapia oral o IV 4
No suspender el tratamiento prematuramente: cursos de 10 días se asocian con mayores tasas de recaída comparados con 14-21 días 1, 5
Evitar el uso empírico de antimicrobianos sin una evaluación diagnóstica exhaustiva, ya que puede llevar a diagnósticos alternativos perdidos 2
El PCR del LCR para VHS generalmente permanece positivo durante varios días después de iniciar aciclovir, por lo que una punción lumbar retrasada aún puede confirmar el diagnóstico 1
Terapia Adyuvante con Corticosteroides
- Los corticosteroides adyuvantes NO están recomendados de rutina, ya que la evidencia proviene solo de un estudio retrospectivo no aleatorizado que mostró peor resultado en pacientes no tratados con corticosteroides, pero estos resultados necesitan confirmación 1