Tratamiento de Extrasístoles Supraventriculares y Ventriculares
Evaluación Inicial Obligatoria
La mayoría de las extrasístoles son benignas y no requieren tratamiento antiarrítmico, pero siempre se debe descartar cardiopatía estructural subyacente mediante ecocardiografía, ya que esto cambia radicalmente el enfoque terapéutico y el pronóstico. 1
- Realizar ECG de 12 derivaciones para clasificar si las extrasístoles son supraventriculares o ventriculares 1
- La ecocardiografía es obligatoria para evaluar función ventricular y cardiopatía estructural 1
- Las extrasístoles benignas típicamente disminuyen con el ejercicio y son más notorias en reposo 1
- Los pacientes describen las extrasístoles como pausas o latidos saltados seguidos de un latido fuerte 1
Algoritmo de Tratamiento para Extrasístoles Supraventriculares
Primer Paso: Modificaciones del Estilo de Vida
- Eliminar factores desencadenantes (cafeína, alcohol, estrés) es el tratamiento de primera línea para pacientes sintomáticos 1
- Esta intervención debe intentarse antes de cualquier terapia farmacológica 1
Segundo Paso: Tratamiento Farmacológico
- Si las modificaciones del estilo de vida son insuficientes, considerar betabloqueadores para control sintomático 1
- Los betabloqueadores son la opción farmacológica de primera línea para extrasístoles supraventriculares sintomáticas 1
Consideración Especial
- Enseñar maniobras vagales si las extrasístoles supraventriculares desencadenan episodios de taquicardia supraventricular paroxística 1, 2
- Las maniobras vagales (Valsalva, masaje del seno carotídeo) pueden terminar hasta el 25% de las taquicardias supraventriculares 2
Algoritmo de Tratamiento para Extrasístoles Ventriculares
Estratificación por Carga de Extrasístoles
- Los pacientes asintomáticos con carga de extrasístoles ventriculares ≤5% no requieren investigación adicional 3
- Esta es una distinción crítica que evita estudios y tratamientos innecesarios 3
Primer Paso: Modificaciones del Estilo de Vida
- Eliminar factores desencadenantes (cafeína, alcohol, estrés) como primera intervención 1
- Esta medida es obligatoria antes de considerar farmacoterapia 1
Segundo Paso: Tratamiento Farmacológico
- Los betabloqueadores pueden prescribirse empíricamente siempre que se haya excluido bradicardia significativa (<50 lpm) 1
- Verificar frecuencia cardíaca basal antes de iniciar betabloqueadores 1
Consideraciones Según Cardiopatía Subyacente
En Pacientes con Cardiopatía Isquémica:
- La cardiopatía isquémica es la causa más frecuente de extrasístoles ventriculares 4
- Los dos riesgos mayores de muerte súbita post-infarto son: disfunción ventricular izquierda y extrasístoles ventriculares repetitivas/complejas 4
- Los pacientes cardiópatas con estos trastornos deben recibir tratamiento urgente con antiarrítmicos 4
- Las extrasístoles ventriculares aisladas y monomórficas también se tratan en cardiópatas si su frecuencia es >10 por hora en Holter de 24 horas 4
En Pacientes sin Cardiopatía Estructural:
- Aproximadamente 5% de la población normal presenta extrasístoles ventriculares, pero raramente exceden 100 por 24 horas 4
- Los fenómenos repetitivos solo se observan en 10% de casos 4
- Las taquicardias ventriculares casi nunca se observan en corazones normales 4
Advertencias Críticas sobre Tratamiento Antiarrítmico
NUNCA iniciar tratamiento antiarrítmico con fármacos Clase I o Clase III sin arritmia documentada debido al riesgo de proarritmia. 1
- Esta es una contraindicación absoluta que puede causar más daño que beneficio 1
- El tratamiento antiarrítmico tiene un papel puramente sintomático y no ofrece beneficio pronóstico 3
Situaciones Especiales que Requieren Tratamiento Agresivo
Miocardiopatía Inducida por Taquicardia
- Se necesita control de ritmo más agresivo cuando las extrasístoles frecuentes causan miocardiopatía inducida por taquicardia 1
- La disfunción ventricular se correlaciona con la duración y frecuencia de la arritmia 1
- La miocardiopatía es reversible con tratamiento efectivo de la arritmia 1
Ablación con Catéter
- La ablación con catéter se ha convertido en el tratamiento de primera línea para extrasístoles ventriculares idiopáticas sintomáticas del tracto de salida del ventrículo derecho según las guías ESC 2022 3
- La ablación tiene tasas de éxito del 70-76% con seguimiento a 3 meses 5
- El sitio anatómico de las extrasístoles ventriculares no afecta significativamente el éxito del procedimiento 5
- Las complicaciones son raras (4.5%) y generalmente relacionadas con el sitio de inserción del catéter 5
- Un IMC elevado es el único factor asociado con menor tasa de éxito del procedimiento 5
Monitoreo de Extrasístoles Supraventriculares Asintomáticas
Incluso las extrasístoles supraventriculares asintomáticas, aunque benignas cuando están aisladas, no deben ignorarse. 3
- La detección temprana y el monitoreo de individuos con extrasístoles supraventriculares frecuentes en combinación con factores de riesgo cardiovascular podría reducir el riesgo de eventos cardiovasculares 3
- Esto incluye reducción del riesgo de accidentes cerebrovasculares y otras complicaciones asociadas con fibrilación auricular 3
Trampas Comunes a Evitar
- No confundir extrasístoles con trastornos de ansiedad o pánico, lo cual retrasa el diagnóstico 6
- No usar bloqueadores del nodo AV (adenosina, betabloqueadores, calcioantagonistas, digoxina) en pacientes con síndrome de Wolff-Parkinson-White y preexcitación 2
- No administrar flecainida en pacientes con disfunción ventricular significativa 7
- La clasificación de Lown para extrasístoles ventriculares tiene importancia menor; el énfasis debe estar en el tipo y severidad de la cardiopatía subyacente 8