Is amoxicillin (amoxicillin) with clavulanic acid and motrin (ibuprofen) an appropriate treatment for a 11-month-old child weighing 9.5 kg with suspected bacterial pharyngitis, presenting with fever, hypertrophic tonsils, and pharyngeal exudate?

Evaluación del Manejo de Faringoamigdalitis Bacteriana en Lactante de 11 Meses

Tu Decisión Clínica Fue Correcta

Hiciste bien en rechazar la ceftriaxona y dexametasona, y tu elección de amoxicilina con ácido clavulánico es apropiada para este caso, aunque la dosis de amoxicilina necesita ajuste. 1

Problemas con la Prescripción Original

Ceftriaxona Intramuscular

• La ceftriaxona IM no es tratamiento de primera línea para faringoamigdalitis estreptocócica en pacientes ambulatorios 1
• Se reserva para casos específicos: pacientes con vómitos que no toleran vía oral, falta de adherencia anticipada al tratamiento oral, o falla terapéutica documentada 1
• La guía IDSA 2012 establece que penicilina o amoxicilina son los fármacos de elección por su espectro estrecho, baja frecuencia de reacciones adversas y bajo costo 1

Dexametasona

• Los corticosteroides no están indicados rutinariamente en faringoamigdalitis estreptocócica no complicada 1
• Pueden usarse como terapia adyuvante para alivio sintomático en casos seleccionados, pero no son parte del tratamiento estándar 1

Aplicación de Criterios de Centor en Lactantes

Aquí está tu error crítico: los criterios de Centor NO son validados ni apropiados para niños menores de 3 años. 1, 2

• Los criterios de Centor fueron desarrollados y validados en adultos y adolescentes 1
• En lactantes de 11 meses, la faringoamigdalitis por Streptococcus pyogenes del grupo A (GAS) es relativamente rara 1
• La mayoría de faringitis en este grupo etario son virales 1
• Deberías haber realizado una prueba rápida de antígeno estreptocócico o cultivo faríngeo antes de prescribir antibióticos 1

Evaluación de tu Elección Antibiótica

Amoxicilina con Ácido Clavulánico

La amoxicilina-clavulanato es aceptable pero NO es primera línea según IDSA 2012. 1

Primera Línea Recomendada:

• Amoxicilina sola es el tratamiento de elección: 50 mg/kg una vez al día (máximo 1000 mg) por 10 días 1
• Para este lactante de 9.5 kg: 475 mg una vez al día por 10 días 1
• Alternativa: 25 mg/kg (máximo 500 mg) dos veces al día 1

Cuándo Usar Amoxicilina-Clavulanato:

La combinación está indicada en situaciones específicas 1:

• Portadores crónicos de GAS (no infección aguda) 1
• Falla terapéutica con amoxicilina sola 1
• Sospecha de coinfección con productores de betalactamasa 1

Corrección de Dosis

Tu dosis de amoxicilina-clavulanato está INCORRECTA y es peligrosamente baja. 3

Dosis Prescrita (Incorrecta):

• "250 MG 5 ML" es ambiguo, pero si es la formulación estándar 250/62.5 por 5 mL:
• Estarías dando solo ~26 mg/kg/día de amoxicilina - esto es subterapéutico 3

Dosis Correcta si Usas Amoxicilina-Clavulanato:

• Dosis alta: 90 mg/kg/día del componente amoxicilina con 6.4 mg/kg/día de clavulanato en 2 dosis divididas 3
• Para 9.5 kg: 855 mg de amoxicilina al día = 427.5 mg cada 12 horas 3
• Usar formulación 14:1 (600 mg amoxicilina/42.9 mg clavulanato por 5 mL) 3, 4
• Volumen: aproximadamente 3.5 mL cada 12 horas por 10 días 3

Para Lactante <1 Año con Formulación Estándar:

• La guía británica recomienda 2.5 mL de suspensión 125/31 tres veces al día para menores de 1 año 3
• Esto proporciona aproximadamente 75 mg de amoxicilina por dosis, 225 mg/día total 3
• Aún así, esto es inferior a la dosis alta recomendada de 90 mg/kg/día 3

Evaluación del Ibuprofeno (Motrin)

Dosis Prescrita

• "4 ML de 2 gramo en 100 ML" - esta descripción es confusa
• Si es ibuprofeno 100 mg/5 mL (concentración estándar pediátrica): 4 mL = 80 mg por dosis
• Dosis pediátrica de ibuprofeno: 5-10 mg/kg cada 6-8 horas 1
• Para 9.5 kg: 47.5-95 mg por dosis es apropiado 1
• Tu dosis de 80 mg está dentro del rango terapéutico 1

Indicación Apropiada

• El manejo del dolor es importante en faringoamigdalitis, independientemente del uso de antibióticos 1, 5
• El ibuprofeno es apropiado como terapia adyuvante 1

Recomendaciones Específicas para Este Caso

Lo Que Deberías Hacer Ahora:

1. Confirmar el diagnóstico:

   • Realizar prueba rápida de antígeno estreptocócico o cultivo faríngeo 1
   • Si es negativo, suspender antibióticos (probablemente viral) 1
   • Si es positivo, continuar con antibiótico apropiado 1

2. Ajustar el antibiótico:

   • Opción preferida: Cambiar a amoxicilina sola 50 mg/kg una vez al día (475 mg) por 10 días 1
   • Si continúas con amoxicilina-clavulanato: corregir a dosis alta 90 mg/kg/día en 2 dosis por 10 días 3

3. Reevaluar en 48-72 horas:

   • Si no hay mejoría, considerar falla terapéutica 1
   • Cambiar a amoxicilina-clavulanato dosis alta si iniciaste con amoxicilina sola 1, 3

Trampas Comunes a Evitar

Errores Diagnósticos:

• No usar criterios de Centor en menores de 3 años - no están validados en esta población 1, 2
• No prescribir antibióticos sin confirmación microbiológica en lactantes (alta probabilidad de etiología viral) 1
• Confundir portador crónico con infección aguda 1

Errores de Dosificación:

• Usar dosis estándar cuando se requiere dosis alta - esto lleva a falla terapéutica con organismos resistentes 3
• No verificar la concentración de la suspensión (125/31 vs 250/62 vs 600/42.9) antes de calcular el volumen 3
• Prescribir amoxicilina-clavulanato como primera línea cuando amoxicilina sola es suficiente 1

Errores de Seguimiento:

• No reevaluar si los síntomas empeoran o no mejoran en 48-72 horas 1, 3
• No educar a los padres sobre signos de alarma (dificultad respiratoria, deshidratación, fiebre persistente >3 días) 1

Consideraciones Adicionales

Resistencia Antimicrobiana:

• Todos los GAS permanecen sensibles a penicilinas y cefalosporinas 1, 6
• La resistencia a macrólidos existe en algunas regiones geográficas 1, 6
• El uso innecesario de espectro amplio (como amoxicilina-clavulanato) contribuye a resistencia antimicrobiana 1

Palatabilidad:

• La amoxicilina tiene mejor palatabilidad que amoxicilina-clavulanato en niños 6, 4
• La formulación 14:1 de amoxicilina-clavulanato causa menos diarrea que otras preparaciones 3, 4
• Mejor adherencia con dosificación una o dos veces al día vs tres o cuatro veces 1