Porcentaje de Aclaramiento de Urea en la Evaluación de la Función Renal
El aclaramiento de urea es el marcador más importante para evaluar la dosis de diálisis y la función renal residual, expresándose como Kt/V (aclaramiento × tiempo / volumen de distribución), donde valores mínimos de Kt/V ≥1.2 tres veces por semana son necesarios para supervivencia en hemodiálisis. 1
Fundamento del Aclaramiento de Urea como Marcador
La urea es el mejor soluto representativo disponible porque cumple criterios específicos que la hacen ideal para medir la depuración de pequeños solutos 1:
- Se mide fácilmente con ensayos confiables y de bajo costo 1
- Se difunde libremente a través de la membrana de diálisis 1
- Se distribuye uniformemente entre compartimentos corporales sin secuestro 1
- No se une a macromoléculas en el suero 1
- Su abundancia permite mediciones precisas 1
Expresión del Aclaramiento: Kt/V
El aclaramiento debe expresarse como Kt/V, no como concentraciones absolutas de urea, porque las concentraciones aisladas son engañosas y no reflejan la tasa de generación del soluto 1:
- K = aclaramiento del dializador (mL/min)
- t = tiempo de tratamiento (minutos)
- V = volumen de distribución de urea del paciente (litros)
La fórmula simplificada es: Kt/V = ln(C0/C), donde C0 es la concentración prediálisis y C es la postdiálisis 1
Valores Mínimos Recomendados
Para hemodiálisis intermitente (3 veces por semana):
- Kt/V mínimo entregado: ≥1.2 por sesión 1
- Esto equivale a aproximadamente 3.6-3.9 por semana 1
- Valores menores se asocian fuertemente con aumento de morbilidad y mortalidad 1
Para diálisis peritoneal con función renal residual:
- Kt/V total (peritoneal + renal) mínimo: ≥1.7 por semana 1
- La función renal residual es el predictor más importante de supervivencia, más que el aclaramiento peritoneal 1
Medición del Aclaramiento
El método estándar requiere muestras de sangre prediálisis y postdiálisis 1:
- Muestra prediálisis: extraer antes de inyectar solución salina, heparina u otros diluyentes 1
- Muestra postdiálisis: extraer del puerto de entrada del dializador usando método de flujo lento (100 mL/min por 15 segundos) o método de detención de dializado (por 3 minutos) 1
- Frecuencia: mediciones mensuales como mínimo 1
Contribución de la Función Renal Residual
Cuando existe función renal residual (volumen urinario >100 mL/día), debe incluirse en el cálculo del aclaramiento total 1:
- El aclaramiento renal (Kr) se mide como el promedio del aclaramiento de creatinina y urea en orina de 24 horas 1
- Cada mL/min de Kr aumenta el aclaramiento equivalente renal (EKR) en la misma cantidad 2
- La función renal residual reduce la necesidad de diálisis para alcanzar el mismo nivel de depuración 1
Limitaciones del Índice de Reducción de Urea (URR)
El URR debe eliminarse progresivamente en favor de métodos más precisos como Kt/V 1:
- El URR está plagado de errores debido a cambios en el volumen de urea (V) y generación de urea (G) durante la hemodiálisis 1
- No puede incorporar la función renal residual del paciente en la expresión de dosis 1
- Aunque es fácil de calcular, su imprecisión lo descalifica para uso clínico óptimo 1
Relación con Resultados Clínicos
Múltiples estudios observacionales y un ensayo clínico controlado demuestran correlación fuerte entre Kt/V de urea y mortalidad 1:
- Valores bajos de Kt/V se asocian fuertemente con aumento de morbilidad 1
- No hay beneficio de supervivencia con niveles muy altos de Kt/V, pero valores bajos deben evitarse 1
- Para pacientes con enfermedad renal terminal estable, la dosis de diálisis afecta los resultados 1
Trampas Comunes a Evitar
No confundir concentraciones de urea con uremia clínica: las concentraciones absolutas de BUN o creatinina no diagnostican uremia; el síndrome clínico se define por signos y síntomas, no solo por valores de laboratorio 1, 3
No usar fórmulas simplificadas sin validación: las fórmulas simplificadas para calcular Kt/V pueden generar errores significativos; usar un método de referencia validado disponible en www.ureakinetics.org 1
No ignorar la función renal residual: en pacientes con volumen urinario >100 mL/día, la función renal residual contribuye significativamente al aclaramiento total y debe medirse e incluirse 1
No depender únicamente del aclaramiento de urea: aunque la urea es el mejor marcador disponible, otros solutos probablemente contribuyen más a la enfermedad urémica residual que sufren los pacientes en diálisis 4
Equivalente de Aclaramiento Renal (EKR)
Para comparar diferentes modalidades de diálisis, el EKR corregido (EKRc) proporciona una medida independiente del tipo y horario de tratamiento 2:
- Para hemodiálisis tres veces por semana: EKRc = 1 + 10 × Kt/V 2
- Kt/V crítico de 0.8 corresponde a EKRc de 9.0 mL/min 2
- Kt/V crítico de 1.0 corresponde a EKRc de 11 mL/min 2
- La adecuación de diálisis requiere EKRc ≥11 mL/min, aunque EKRc ≥9 mL/min puede ser suficiente para pacientes con función renal residual sustancial 2