Manejo de Neutropenia Febril
Evaluación Inicial y Reanimación
Los pacientes con neutropenia febril requieren evaluación inmediata de la función circulatoria y respiratoria, con reanimación vigorosa si es necesario, ya que cada hora de retraso en la administración de antibióticos se asocia con una disminución del 7.6% en la supervivencia. 1, 2
- La hipotensión (presión arterial sistólica <90 mmHg) y la dificultad respiratoria son signos de alarma de alto riesgo que requieren atención inmediata. 2, 3
- Los signos de infección pueden ser mínimos en pacientes neutropénicos, especialmente aquellos que reciben corticosteroides, por lo que se debe mantener vigilancia incluso con fiebre de bajo grado o pacientes afebriles. 2, 3
- Obtenga hemocultivos de vena periférica y todos los catéteres permanentes antes de iniciar antibióticos, junto con otros cultivos relevantes (orina, esputo, piel) según indicación clínica. 2, 3
Tratamiento Antibiótico Empírico
El tratamiento antibiótico empírico de amplio espectro debe iniciarse inmediatamente, dentro de la primera hora de presentación, con monoterapia de betalactámico antipseudomónico como tratamiento de primera línea. 1, 2
Opciones de Monoterapia (Primera Línea):
- Meropenem 1
- Imipenem/cilastatina 1
- Piperacilina/tazobactam 1
- Cefepime 2g IV cada 8 horas (alternativa efectiva) 1, 4, 5
- Ceftazidima (opción alternativa) 1
Terapia Combinada (Pacientes de Alto Riesgo):
- En casos de sepsis grave, considere la combinación de betalactámico más aminoglucósido, aunque esto aumenta la toxicidad renal. 1
- La terapia combinada puede ser preferible para pacientes con neutropenia prolongada o bacteriemia documentada. 2, 3
- Nota importante: Los aminoglucósidos no han mejorado la eficacia en la mayoría de los casos, pero aumentan la toxicidad renal. 1
Cobertura Adicional Específica:
Agregue vancomicina cuando:
- Se sospecha infección relacionada con catéter venoso central 1, 3
- Hay celulitis o infección de piel/tejidos blandos 2, 3
- Existe inestabilidad hemodinámica 3
- Se sospecha neumonía 3
El conocimiento de los datos microbiológicos locales es crucial para la selección de agentes antimicrobianos. 1
Evaluación de Respuesta a las 48 Horas
La evaluación diaria de tendencias febriles, función de médula ósea y función renal está indicada hasta que el paciente esté afebril y el recuento absoluto de neutrófilos (RAN) ≥0.5 × 10⁹/L. 1, 2, 3
Si el paciente está afebril y RAN ≥0.5 × 10⁹/L a las 48 horas:
- Pacientes de bajo riesgo sin causa identificada: Considere cambiar a antibióticos orales. 1, 2
- Pacientes de alto riesgo sin causa identificada: Si está en terapia dual, el aminoglucósido puede discontinuarse. 1
- Cuando se identifica la causa: Continúe con terapia específica apropiada. 1
Si el paciente continúa febril a las 48 horas:
- Si está clínicamente estable: Continúe con la terapia antibacteriana inicial. 1, 2
- Si está clínicamente inestable: Rote o amplíe la cobertura antibacteriana y busque asesoramiento de un especialista en enfermedades infecciosas o microbiólogo clínico de inmediato. 1, 3
- Este grupo de pacientes tiene alto riesgo de complicaciones graves. 1
Terapia Antifúngica
Cuando la fiebre persiste por >4-6 días a pesar de la terapia antibacteriana, considere iniciar terapia antifúngica. 1, 3
- Para aspergilosis presunta (infiltrados típicos en TC): Voriconazol o anfotericina B liposomal son las opciones de primera línea. 1
- Estos antifúngicos pueden combinarse con una equinocandina en enfermedad que no responde. 1
- Realice TC de tórax de alta resolución el mismo día si se sospecha aspergilosis invasiva, buscando nódulos con halos o cambios en vidrio esmerilado. 1
Duración del Tratamiento
Si el recuento de neutrófilos es ≥0.5 × 10⁹/L, el paciente está asintomático, ha estado afebril por 48 horas y los hemocultivos son negativos, los antibacterianos pueden discontinuarse. 1, 2, 3
Si el recuento de neutrófilos es ≤0.5 × 10⁹/L, el paciente no ha sufrido complicaciones y ha estado afebril por 5-7 días, los antibacterianos pueden discontinuarse, excepto en ciertos casos de alto riesgo. 1, 2
Excepciones (Continuar antibióticos):
- Pacientes con leucemia aguda 1, 2
- Después de quimioterapia de altas dosis 1, 2
- En estos casos, los antibacterianos a menudo se continúan hasta 10 días o hasta que el recuento de neutrófilos sea ≥0.5 × 10⁹/L. 1, 2
Manejo Específico por Sitio
Infecciones de Línea Central:
- Agregue vancomicina si se sospecha infección de línea 2, 3
- Administre a través de la línea cuando sea posible 2
Infecciones Virales:
- Inicie aciclovir después de tomar muestras apropiadas 1
- Sustituya con ganciclovir solo cuando haya alta sospecha de infección invasiva por citomegalovirus 1
Meningitis Bacteriana:
- Trate con ceftazidima más ampicilina (para cubrir Listeria monocytogenes) o meropenem 1
Trampas Comunes a Evitar
- No retrase el inicio de antibióticos: La administración efectiva dentro de la primera hora de hipotensión documentada se asocia con mayor supervivencia. 1
- No ignore la microbiología local: Los patrones de resistencia varían significativamente entre instituciones. 1
- No continúe aminoglucósidos innecesariamente: Pueden discontinuarse a las 48 horas en pacientes de alto riesgo estables en terapia dual. 1
- Reevalúe frecuentemente: La evaluación puede requerirse cada 2-4 horas en casos que necesitan reanimación. 1
- Considere causas no bacterianas: En fiebre persistente a pesar de recuperación de neutrófilos, evalúe infecciones fúngicas, virales y fiebre por medicamentos. 3