Tratamiento de Primera Línea para Infección Urinaria Significativa
Para infecciones urinarias no complicadas (cistitis), los antibióticos de primera línea son nitrofurantoína (100 mg dos veces al día por 5 días), trimetoprima-sulfametoxazol (160/800 mg dos veces al día por 3 días), o fosfomicina (3g dosis única), seleccionados según el antibiograma local. 1
Cistitis Aguda No Complicada (Infección Urinaria Baja)
Las guías de la AUA/CUA/SUFU establecen claramente que los clínicos deben usar terapia de primera línea dependiendo del antibiograma local 1. Las opciones específicas incluyen:
- Nitrofurantoína: 100 mg dos veces al día por 5 días 1, 2
- Trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX): 160/800 mg dos veces al día por 3 días 1, 2
- Fosfomicina: 3g dosis única 1, 2
Consideraciones críticas sobre resistencia: La OMS recomienda amoxicilina-clavulanato, nitrofurantoína y TMP-SMX como opciones de primera línea, pero eliminó la amoxicilina sola en 2021 debido a que el 75% de los aislados de E. coli muestran resistencia 1. La resistencia persistente a nitrofurantoína es notablemente baja (solo 2.6% en infección inicial, 5.7% a los 9 meses) comparada con ciprofloxacina (83.8%) o TMP (78.3%) 1.
Duración del tratamiento: Las guías recomiendan la duración más corta razonable, generalmente no más de 7 días 1, 2. Los antibióticos de dosis única se asocian con mayor persistencia bacteriológica comparados con cursos de 3-6 días 1.
Pielonefritis No Complicada (Infección Urinaria Alta)
Para casos leves a moderados:
- Ciprofloxacina: 500-750 mg dos veces al día por 7 días (solo si resistencia local a fluoroquinolonas <10%) 2, 3
- Levofloxacina: 750 mg una vez al día por 5 días (si resistencia local <10%) 2
- TMP-SMX: 160/800 mg dos veces al día por 14 días (si el organismo es susceptible) 2
Advertencia importante sobre fluoroquinolonas: La FDA emitió en julio 2016 una advertencia de que las fluoroquinolonas no deben usarse para ITU no complicadas debido a efectos adversos graves y discapacitantes que resultan en una relación riesgo-beneficio desfavorable 1. Las guías desde 2011 no las recomiendan como primera línea 1.
Para casos severos con síntomas sistémicos:
- Ceftriaxona o cefotaxima (vía IV) 1, 2
- Amikacina (preferida sobre gentamicina por mejor perfil de resistencia) 1
Estrategia de transición: Cuando se usan beta-lactámicos orales o TMP-SMX para pielonefritis con susceptibilidad desconocida, administrar una dosis IV inicial de ceftriaxona 1g o aminoglucósido consolidado de 24 horas 2.
Infecciones Urinarias Complicadas
Obtener cultivo de orina antes de iniciar tratamiento para confirmar susceptibilidad 1, 2. En ITU complicadas, Proteus mirabilis es común junto con E. coli, Klebsiella, Pseudomonas, Serratia y Enterococcus 2.
Terapia empírica IV para casos con síntomas sistémicos:
- Amoxicilina más aminoglucósido 2
- Cefalosporina de segunda generación más aminoglucósido 2
- Cefalosporina de tercera generación 2
Duración: 7-14 días para ITU complicada; 14 días en hombres cuando no se puede excluir prostatitis 2.
Errores Comunes a Evitar
No tratar bacteriuria asintomática: Las guías establecen firmemente que los clínicos no deben tratar bacteriuria asintomática en pacientes 1. El tratamiento de bacteriuria asintomática aumenta el riesgo de infección sintomática, resistencia bacteriana y costos 1.
Evitar fluoroquinolonas como rutina: No deben usarse como primera línea debido a daño colateral significativo, incluyendo alteración de microbiota fecal, infección por Clostridium difficile y efectos adversos graves 1. Solo considerar para pielonefritis cuando resistencia local <10% y el paciente no las haya usado recientemente (últimos 6 meses) 2.
Evitar beta-lactámicos como primera línea: Tienen efectos de daño colateral y propensión a promover recurrencia más rápida de ITU debido a pérdida de microbiota protectora periuretral y vaginal 1.
Considerar resistencia local: TMP-SMX solo debe usarse cuando la resistencia local es <20% 1, 4. En comunidades con alta resistencia a TMP-SMX y ciprofloxacina, estos agentes no deben usarse empíricamente 5.
Poblaciones Especiales
Embarazo: Las opciones apropiadas incluyen beta-lactámicos, nitrofurantoína, fosfomicina y TMP-SMX 4. Las cefalosporinas (como cefuroxima) o nitrofurantoína son recomendadas 6.
Infecciones por Proteus mirabilis: Requiere atención especial porque produce ureasa que hidroliza urea, eleva el pH urinario y cataliza formación de cálculos vesicales y renales 2. Es mandatorio abordar cualquier anormalidad urológica subyacente u obstrucción 2.