Manejo Inmediato de Hiperglicemia en Paciente con Diabetes Tipo 2
Respuesta Directa
Para esta paciente con glicemia de 262-264 mg/dL en contexto ambulatorio, NO debe administrarse insulina de acción rápida en SAPU; debe reiniciarse metformina con manejo de efectos adversos gastrointestinales y considerar inicio de insulina basal solo si persiste hiperglicemia después de optimizar terapia oral. 1
Contexto Clínico Crítico
Esta paciente de 56 años presenta:
- Glicemia 262-264 mg/dL (hiperglicemia moderada, NO severa)
- 3 meses sin metformina por intolerancia gastrointestinal
- Sin síntomas de descompensación aguda (no cetosis, no deshidratación severa)
- Contexto ambulatorio (SAPU), NO hospitalización
Algoritmo de Manejo Paso a Paso
1. NO Administrar Insulina de Acción Rápida Ahora
La insulina de acción rápida NO está indicada en este contexto ambulatorio con hiperglicemia moderada asintomática. 1
- La glicemia de 262 mg/dL NO constituye hiperglicemia severa (definida como ≥300-350 mg/dL) 1, 2
- La paciente NO presenta signos de descompensación aguda (cetoacidosis, estado hiperosmolar) 2
- Trampa común: Usar insulina correctiva ("sliding scale") como única intervención está fuertemente desaconsejado y no aborda el problema de fondo 1
2. Reiniciar Metformina con Estrategia de Tolerancia
La metformina debe reiniciarse como terapia de primera línea, utilizando estrategias para minimizar efectos gastrointestinales. 1, 3
Protocolo específico de reinicio:
- Comenzar con dosis baja: 500 mg una vez al día con la cena 1
- Titular gradualmente: aumentar 500 mg cada 1-2 semanas según tolerancia 1
- Administrar siempre con alimentos para reducir síntomas gastrointestinales 3
- Meta: alcanzar 1500-2000 mg/día dividido en 2-3 dosis 1, 3
Estrategias para mejorar tolerancia:
- Los efectos gastrointestinales típicamente disminuyen después de 2-4 semanas de uso continuo 1
- Considerar formulación de liberación prolongada si disponible (mejor tolerancia gastrointestinal) 1
3. Evaluación para Inicio de Insulina Basal (Si Necesario)
La insulina basal solo debe considerarse si después de 3 meses de metformina optimizada la HbA1c permanece >7.5-8%. 1, 4
Criterios para inicio INMEDIATO de insulina basal (que esta paciente NO cumple):
- Glicemia ≥300-350 mg/dL 1, 4, 2
- HbA1c ≥10-12% con síntomas catabólicos (pérdida de peso, cetosis) 1, 4, 2
- Sospecha de diabetes tipo 1 4
Si eventualmente requiere insulina basal:
- Dosis inicial: 10 unidades de insulina glargina (Lantus) una vez al día, o 0.1-0.2 unidades/kg/día 4
- Para esta paciente (peso estimado ~50-60 kg): comenzar con 10 unidades nocturnas 4
- Titular 2-4 unidades cada 3 días hasta glicemia en ayunas 80-130 mg/dL 4
- Continuar metformina cuando se inicia insulina 1, 4
4. Monitoreo y Seguimiento
Plan de monitoreo específico:
- Glicemia capilar en ayunas diariamente durante las primeras 2 semanas 1, 5
- Control médico en 2-4 semanas para evaluar tolerancia a metformina 1
- HbA1c en 3 meses para evaluar control metabólico 1
Consideraciones Especiales para Esta Paciente
Factores de Riesgo Relevantes
PTI con esplenectomía y uso de rituximab:
- Mayor riesgo de infecciones, que pueden descompensar diabetes 6
- La hiperglicemia (>180 mg/dL) deteriora función inmune y aumenta riesgo infeccioso 6
- Esto refuerza la importancia de control glicémico, pero NO justifica insulina aguda ahora 6
Contraindicaciones para metformina a vigilar:
- Función renal: verificar creatinina antes de reiniciar 3
- Evitar si TFG <30 mL/min/1.73m² 3
- Suspender temporalmente si requiere estudios con contraste 7
Hematomas en Hipocondrio Derecho
Evaluar:
- Relacionados con PTI (trombocitopenia) vs trauma
- Verificar conteo plaquetario actual
- NO contraindica metformina, pero requiere evaluación de causa 3
Errores Críticos a Evitar
NO usar solo insulina correctiva ("sliding scale") sin insulina basal - esto es inefectivo y está desaconsejado 1, 2
NO iniciar insulina sin antes optimizar metformina - en pacientes con HbA1c <9% y sin síntomas severos, la metformina debe ser el primer paso 1
NO ignorar la causa de la hiperglicemia - 3 meses sin tratamiento explican completamente la glicemia actual 1
NO hospitalizar por glicemia de 262 mg/dL aislada - sin síntomas de descompensación aguda, manejo ambulatorio es apropiado 1
Plan de Alta desde SAPU
Indicaciones específicas:
- Reiniciar metformina 500 mg con cena esta noche 1, 3
- Aumentar a 500 mg dos veces al día (desayuno y cena) en 1 semana si tolera 1
- Continuar titular hasta 1000 mg dos veces al día en 3-4 semanas 1
- Control médico en 2 semanas para evaluar tolerancia y glicemias 1
- Educación sobre síntomas de hiperglicemia e hipoglicemia 1, 3
- NO se prescribe insulina en este momento 1