Apnea Obstructiva del Sueño e Hipertensión Pulmonar: Estado Actual de la Evidencia
La apnea obstructiva del sueño (AOS) SÍ puede causar hipertensión pulmonar, pero típicamente es leve y de tipo postcapilar, con presiones arteriales pulmonares medias que raramente exceden 25-31 mm Hg. 1, 2, 3
Reconocimiento Actual en Guías Clínicas
Tienes razón en que existe controversia sobre la clasificación de la hipertensión pulmonar (HP) asociada a AOS:
Las guías del American College of Chest Physicians (ACCP) reconocen explícitamente que la AOS es un factor de riesgo moderado para hipertensión arterial pulmonar (HAP), aunque la HP observada es más leve que la HAP idiopática 1, 2
La AOS no aparece como causa primaria en el Grupo 3 de la clasificación de HP porque típicamente la HP asociada a AOS es multifactorial y de severidad leve 2
Las guías europeas de hipertensión 2024 reconocen la AOS como causa de hipertensión sistémica secundaria, pero no la clasifican como causa directa de HP en sus algoritmos diagnósticos 1
Evidencia de la Asociación AOS-HP
Prevalencia y Características
Aproximadamente 20-27% de pacientes con AOS sin otra enfermedad pulmonar o cardíaca desarrollan HP leve (presión arterial pulmonar media ≥20 mm Hg) 4, 3
La HP asociada a AOS es característicamente leve, con presiones arteriales pulmonares medias típicamente entre 20-31 mm Hg, sustancialmente menores que las observadas en HAP idiopática 1, 2, 3
Factores de Riesgo para Desarrollar HP en Pacientes con AOS
Los pacientes con AOS que desarrollan HP tienen características específicas:
- Mayor edad (media de 62 vs 48 años en aquellos sin HP) 1, 2, 3
- Mayor índice de masa corporal (IMC 41 vs 32 kg/m²) 1, 2, 3
- Menor saturación de oxígeno diurna (PaO₂ 81 vs 92 mm Hg) 1, 2, 3
- Desaturación nocturna más severa (tiempo con SaO₂ <90% durante el sueño) 4, 3
Tipo de Hipertensión Pulmonar
En pacientes con AOS y función ventricular izquierda normal, la HP es de tipo postcapilar, relacionada con la severidad de la AOS 4
En pacientes con disfunción ventricular izquierda asociada, la HP puede tener presiones capilares pulmonares elevadas (Ppew aumentadas) 4
Mecanismos Fisiopatológicos
La AOS causa HP a través de múltiples mecanismos:
- Hipoxia intermittente crónica que lleva a vasoconstricción pulmonar hipóxica 2
- Remodelación vascular pulmonar 2
- Aumento del tono del sistema nervioso autónomo 2
- Actividad suprimida del óxido nítrico (rápidamente reversible con CPAP) 2
- Generación de especies reactivas de oxígeno 2
Efecto del Tratamiento con CPAP
El tratamiento con CPAP reduce significativamente las presiones arteriales pulmonares, aunque pueden no normalizarse completamente, particularmente cuando la HP es más severa:
Después de 4-6 meses de CPAP, la presión arterial pulmonar media disminuye significativamente:
La resistencia vascular pulmonar también disminuye significativamente con el tratamiento con CPAP 2
Recomendaciones Clínicas del ACCP
Para Pacientes con HAP Conocida:
Se recomienda evaluar trastornos respiratorios del sueño en pacientes con HAP (Recomendación Grado C) 1, 2
Se recomienda realizar polisomnografía si se sospecha AOS como etiología, si una prueba de detección para AOS es positiva, o si existe alta sospecha clínica de AOS (Recomendación Grado E/B) 1, 2
Para Pacientes con AOS:
NO se recomienda la evaluación rutinaria para presencia de HAP en el manejo de pacientes con AOS (Recomendación Grado I) 1, 2
En pacientes con AOS y HAP, el tratamiento de AOS con terapia de presión positiva debe proporcionarse con la expectativa de que las presiones pulmonares disminuirán, aunque pueden no normalizarse, particularmente cuando la HAP es más severa (Recomendación Grado C) 1, 2
Consideraciones Especiales
Cuándo Sospechar HP en Pacientes con AOS:
Considera evaluación ecocardiográfica en pacientes con AOS que presentan:
- Hipertensión resistente o refractaria (presente en 60-83% de casos con AOS) 1, 5
- Síntomas de insuficiencia cardíaca derecha 1
- Desaturación nocturna severa (tiempo prolongado con SaO₂ <90%) 4, 3
- Edad avanzada, obesidad severa y hipoxemia diurna 3
Limitaciones del Índice Apnea-Hipopnea (IAH):
- El IAH por sí solo NO es un buen predictor de hipertensión pulmonar 6
- No hubo asociación estadísticamente significativa entre el IAH y la ocurrencia de HP 6
- El valor real del IAH para predecir el riesgo de salud de la AOS es dudoso 6
Trampas Comunes a Evitar
No asumir que toda HP en pacientes con AOS es causada únicamente por la AOS: la HP suele ser multifactorial, con contribuciones de enfermedad cardíaca izquierda, obesidad, y otros factores 4
No retrasar el inicio de CPAP: incluso una noche sin CPAP causa retorno de somnolencia, deterioro de la capacidad de conducción y elevación de la presión arterial 7
No confiar únicamente en síntomas para considerar estudio de sueño en pacientes con HP: la falta de síntomas sugestivos no descarta AOS 1
No olvidar que la AOS requiere manejo de por vida: la adherencia al CPAP debe monitorizarse continuamente, ya que los beneficios cardiovasculares requieren uso sostenido 7