Duración del Tratamiento con Carbapenémicos para Peritonitis Secundaria
Para la peritonitis secundaria, el tratamiento antibiótico debe continuar durante 5-7 días después del control quirúrgico adecuado de la fuente, con los carbapenémicos reservados principalmente para casos nosocomiales, infecciones asociadas al cuidado de la salud, o cuando hay exposición reciente a antibióticos de amplio espectro. 1
Contexto Crítico: Peritonitis Secundaria vs. Espontánea
Es fundamental distinguir la peritonitis secundaria de la peritonitis bacteriana espontánea (PBE), ya que requieren enfoques terapéuticos completamente diferentes:
- La peritonitis secundaria resulta de la perforación gastrointestinal o abscesos intraabdominales y requiere control quirúrgico de la fuente además de antibióticos 1
- Características diagnósticas de peritonitis secundaria: múltiples organismos en cultivo, proteína total en líquido ascítico ≥1 g/dL, LDH elevada, glucosa <50 mg/dL, y recuento de PMN que no disminuye (o aumenta) después de 48 horas de tratamiento 1
- La mortalidad de la peritonitis secundaria tratada con antibióticos y cirugía es similar a la de PBE tratada solo con antibióticos (cuando se maneja apropiadamente) 1
Duración del Tratamiento Antibiótico
Recomendación Estándar
- 5-7 días es la duración recomendada para el tratamiento antibiótico de peritonitis secundaria después del control quirúrgico adecuado 1
- La duración puede acortarse si el recuento de PMN en líquido peritoneal disminuye a <250/mm³ antes del día 5-7 1
Evidencia de Soporte
- Un estudio demostró que la duración del tratamiento antibiótico fue significativamente más corta cuando se discontinuaron los antibióticos una vez que el recuento de PMN disminuyó a <250/mm³, comparado con la duración determinada empíricamente 1
- Para formas menos severas, el tratamiento puede ser tan corto como 48 horas, mientras que casos más complejos pueden requerir hasta 14 días 2
Selección de Antibióticos: ¿Cuándo Usar Carbapenémicos?
Indicaciones para Carbapenémicos
Los carbapenémicos NO deben ser la primera línea para peritonitis secundaria comunitaria, pero están indicados en:
- Infecciones nosocomiales o asociadas al cuidado de la salud 1
- Exposición reciente a antibióticos de amplio espectro 1
- Presentación con sepsis o choque séptico 1
- Peritonitis terciaria (infección recurrente o persistente después de tratamiento inadecuado de peritonitis primaria o secundaria) 2
Evidencia de Uso Excesivo
- Un estudio retrospectivo de 131 pacientes con peritonitis secundaria en UCI encontró que el tratamiento antibiótico inicial inapropiado NO se asoció con peor pronóstico (27% vs 31.4% mortalidad, P=0.87) 3
- En ese mismo estudio, los carbapenémicos se administraron en 29 pacientes pero solo fueron necesarios en 8 pacientes sin alternativa de tratamiento, sugiriendo uso excesivo 3
- Esto contrasta con las guías recientes que proponen carbapenémicos ampliamente, lo cual debe reconsiderarse en el contexto de políticas de administración antimicrobiana 3
Régimen Antibiótico Específico para Peritonitis Secundaria
Primera Línea (Peritonitis Comunitaria)
- Cefalosporina de tercera generación + cobertura anaeróbica (ej. cefotaxima 2 g cada 8 horas + metronidazol) 1
- Piperacilina-tazobactam 3.375 g cada 6 horas como monoterapia 4
Segunda Línea o Casos Complejos
- Imipenem 500 mg cada 6 horas para infecciones nosocomiales 2, 4
- Meropenem (dosis equivalente) para casos con factores de riesgo 1
- Considerar añadir amikacina en peritonitis terciaria o nosocomial 2
Cobertura Antifúngica
- Fluconazol debe considerarse en peritonitis terciaria o nosocomial, al menos hasta que los resultados de cultivo estén disponibles 2
Monitoreo de Respuesta al Tratamiento
Paracentesis de Seguimiento a las 48 Horas
- Repetir la paracentesis diagnóstica 48 horas después del inicio del tratamiento para evaluar la respuesta 1
- Una disminución del recuento de PMN <25% del valor basal indica falta de respuesta y debe llevar a ampliar la cobertura antibiótica e investigar peritonitis secundaria con estudios de imagen 1
- En PBE, el recuento de PMN a las 48 horas es esencialmente siempre menor que el valor pretratamiento cuando se usa un antibiótico apropiado; en contraste, el recuento de PMN aumenta a pesar del tratamiento en peritonitis secundaria sin control de fuente 1
Indicaciones para Cirugía
- Los pacientes con peritonitis secundaria documentada deben recibir cobertura anaeróbica además de cefalosporina de tercera generación y someterse a laparotomía 1
- El control quirúrgico de la fuente es esencial y el retraso aumenta significativamente la mortalidad 5
Advertencias Importantes
Errores Comunes a Evitar
- No confundir peritonitis secundaria con PBE: la PBE se trata solo con antibióticos (sin cirugía) durante 5-7 días, mientras que la peritonitis secundaria requiere control quirúrgico 1
- No usar carbapenémicos rutinariamente: reservarlos para casos nosocomiales o con factores de riesgo específicos 3
- No omitir la cobertura anaeróbica: la peritonitis secundaria es característicamente polimicrobiana con 2-3 especies aeróbicas y 1-2 anaeróbicas 6
- No prolongar antibióticos innecesariamente: 5-7 días son suficientes con control quirúrgico adecuado 1
Consideraciones Especiales
- Enterococcus faecalis: debe considerarse en casos de falla orgánica o choque séptico asociado 2
- Resistencia a quinolonas: evitar fluoroquinolonas en áreas con alta resistencia (>30%) o en pacientes con exposición previa 1
- Terapia antibiótica reciente: es el principal factor de riesgo para infecciones por organismos resistentes, incluyendo Pseudomonas 7