Escalas y Criterios para Decidir Suspender Antibióticos
La decisión de suspender antibióticos debe basarse en tres pilares fundamentales: estabilidad clínica del paciente, control adecuado del foco infeccioso, y duración apropiada según el tipo de infección, no simplemente en la persistencia de fiebre o neutropenia. 1
Infecciones Intraabdominales
Infecciones No Complicadas
- Suspender antibióticos inmediatamente después de la cirugía en casos de colecistitis aguda no complicada y apendicitis aguda no complicada 1
- No se requiere terapia antimicrobiana postoperatoria en estos escenarios 1
Infecciones Complicadas con Control de Foco Adecuado
- Curso corto de 3-5 días postoperatorios cuando el paciente no está críticamente enfermo y el control del foco es completo 1
- La decisión se basa en juicio clínico y datos de laboratorio, no en protocolos rígidos de duración 1
Infecciones Persistentes o en Curso
- Continuar, revisar o suspender según evaluación multidisciplinaria cuidadosa 1
- La falta de control del foco y la inadecuación antibiótica son los únicos factores de riesgo modificables para mortalidad 1
Neutropenia Febril: Criterios Específicos por Riesgo
Pacientes de BAJO Riesgo
Criterio Principal para Suspensión:
- Suspender a las 72 horas si: 1
- Hemocultivos negativos a las 48 horas
- Afebril por al menos 24 horas
- Independientemente del estado de recuperación medular (esto es clave)
- Siempre que se asegure seguimiento cuidadoso
Marcadores Predictivos Alternativos:
- Aumento diario en el recuento absoluto de fagocitos (bandas + neutrófilos maduros) 1
- Aumento en el recuento absoluto de monocitos 1
- Aumento en la fracción de reticulocitos 1
- Estos marcadores preceden al ANC >500 células/mm³ por varios días 1
Pacientes de ALTO Riesgo
Criterio Estándar para Suspensión:
- Suspender cuando se cumplan TODOS estos criterios: 1
- Hemocultivos negativos a las 48 horas
- Afebril por al menos 24 horas
- Evidencia de recuperación medular (ANC >500 células/mm³)
Guía Europea ECIL-4 (más liberal):
- Considerar suspensión a las 72 horas o después en pacientes hemodinámicamente estables y afebriles por 48 horas, independientemente del recuento de neutrófilos 1
- Esta estrategia ahorra aproximadamente 2 días de antibióticos (mediana) sin aumentar mortalidad 1
Modificaciones Durante las Primeras 24-72 Horas
Descontinuar terapia combinada: 1
- Suspender doble cobertura para gram negativos después de 24-72 horas si no hay indicación microbiológica específica
- Suspender glicopéptidos empíricos (vancomicina) al día 3 si cultivos negativos 1
NO modificar régimen por fiebre persistente sola: 1
- Si el paciente permanece clínicamente estable, continuar antibióticos iniciales
- La fiebre persistente sin deterioro clínico NO es criterio para cambio 1
Escalar terapia solo si: 1
- El paciente se vuelve clínicamente inestable
- Incluir cobertura para gram negativos resistentes, gram positivos y anaerobios
Infecciones Documentadas
Duración según tipo de infección: 1
- Bacteriemias, infecciones de tejidos blandos, neumonías: 10-14 días de terapia apropiada
- El tratamiento puede extenderse más allá de la resolución de fiebre y neutropenia
- Estrechar espectro una vez que la fiebre se resuelve 1
Algoritmo de Decisión Práctico
Paso 1: Estratificación de Riesgo
- Alto riesgo: Leucemia mieloide aguda, leucemia linfoblástica aguda de alto riesgo, leucemia recaída, trasplante alogénico, neutropenia prolongada esperada (>10 días), uso de corticosteroides en dosis altas 1
- Bajo riesgo: Todos los demás 1
Paso 2: Evaluación a las 48-72 Horas
- ¿Hemocultivos negativos? 1
- ¿Afebril ≥24 horas? 1
- ¿Clínicamente estable? 1
- ¿Evidencia de recuperación medular (solo alto riesgo)? 1
Paso 3: Decisión
- Bajo riesgo + criterios cumplidos = SUSPENDER a las 72 horas 1
- Alto riesgo + criterios cumplidos + recuperación medular = SUSPENDER 1
- Alto riesgo + criterios cumplidos SIN recuperación medular = CONSIDERAR suspensión según ECIL-4 1
Trampas Comunes a Evitar
No usar la fiebre persistente como único criterio: 1
- Hasta un tercio de pacientes neutropénicos febriles que no responden a antibióticos a la semana tienen infecciones fúngicas, no bacterianas resistentes 1
- Considerar terapia antifúngica empírica a los 5-7 días si fiebre persiste, no cambiar antibióticos ciegamente 1
No prolongar vancomicina innecesariamente: 1
- Suspender al día 3 si cultivos negativos para minimizar resistencia
- Solo continuar si hay indicación microbiológica específica 1
No ignorar el contexto local: 1
- La ecología local y tasas de resistencia deben guiar decisiones empíricas iniciales
- Implementar protocolos adaptados localmente con estratificación de riesgo 1
No olvidar el control del foco: 1
- Sin control adecuado del foco, los antibióticos solos son insuficientes
- Reevaluar quirúrgicamente si no hay mejoría clínica 1