Descompresión Urgente de la Vía Urinaria en Paciente Anciana con Infección Urinaria Complicada
Sí, esta paciente requiere descompresión urgente de la vía urinaria mediante nefrostomía percutánea o catéter ureteral retrógrado de manera inmediata, dado que presenta obstrucción bilateral con deterioro renal agudo severo (creatinina 6, azotemia) en el contexto de infección urinaria mal tratada, lo cual constituye una emergencia urológica que amenaza la vida. 1
Indicaciones Absolutas para Descompresión Urgente
Esta paciente presenta múltiples criterios que hacen imperativa la descompresión:
Obstrucción bilateral documentada por ecografía (dilatación ureteropielocalicial moderada bilateral) con deterioro renal agudo severo (creatinina 6.0) constituye una indicación absoluta para descompresión urgente 1
Infección en sistema obstruido (leucocitosis de 18,000, infección urinaria de 2 semanas mal tratada) representa pielonefritis obstructiva/pionefrosis, una emergencia que requiere descompresión inmediata para prevenir sepsis y muerte 1, 2
La combinación de obstrucción + infección + deterioro renal agudo tiene una mortalidad del 40% sin descompresión versus 8-12% con descompresión temprana 1
Método de Descompresión Recomendado
La nefrostomía percutánea (NPC) bilateral es el método preferido en esta paciente por las siguientes razones:
En pacientes con pionefrosis/pielonefritis obstructiva, la NPC tiene tasas de supervivencia del 92% comparado con 60% con tratamiento médico solo 1
La NPC permite obtención de cultivos directos del sistema colector, lo cual mejora la identificación del patógeno y guía la terapia antibiótica específica 1
En pacientes ancianos con comorbilidades múltiples (anemia severa 7 g/dL, deterioro renal severo), la NPC es técnicamente más segura que la colocación retrógrada de catéter ureteral 1, 2
La tasa de complicaciones mayores de NPC es aproximadamente 4%, aceptable en este contexto de emergencia 2
Manejo Antibiótico Concomitante
Iniciar antibióticos de amplio espectro inmediatamente ANTES de la descompresión para prevenir bacteremia y sepsis post-procedimiento 1
Las cefalosporinas de tercera generación (ceftazidima) han demostrado superioridad sobre fluoroquinolonas en tasas de curación clínica y microbiológica en este contexto 1
Evitar fluoroquinolonas como primera línea en pacientes ancianos debido a efectos adversos y resistencia creciente 1
Consideraciones Específicas en Paciente Anciana
Esta paciente de 84 años con astenia, adinamia y anorexia cumple criterios de paciente geriátrica frágil según las guías de European Urology 1
La anemia severa (7 g/dL) puede empeorar con la descompresión (riesgo de hematuria descompresiva), pero esto NO contraindica el procedimiento dado que la obstrucción infectada es potencialmente mortal 3
Monitoreo hemodinámico estrecho post-descompresión es esencial, ya que puede desarrollar diuresis post-obstructiva severa requiriendo reposición agresiva de líquidos y electrolitos 3
Errores Comunes a Evitar
NO retrasar la descompresión esperando mejoría con antibióticos solos - la obstrucción bilateral infectada requiere drenaje inmediato 1, 2
NO intentar manejo conservador en obstrucción bilateral con deterioro renal - esto aumenta significativamente la mortalidad 1
NO subestimar el riesgo de sepsis - la bacteremia post-procedimiento es común pero manejable con antibióticos apropiados preprocedimiento 1
NO olvidar monitoreo de diuresis post-obstructiva - puede ser masiva (>5L en casos extremos) y requerir reposición agresiva de volumen 3
Seguimiento Post-Descompresión
Evaluación de función renal a las 24-48 horas post-descompresión para documentar mejoría de creatinina 1
Cultivos de orina del sistema colector para ajustar terapia antibiótica según sensibilidades 1
Investigación de la causa de obstrucción bilateral (engrosamiento vesical focal sugiere patología vesical que requiere evaluación urológica completa) 1
Considerar cirugía definitiva una vez resuelta la infección y estabilizada la función renal 1