Tratamiento de Infección Urinaria por E. coli con Sensibilidades Conocidas
Dado que su urocultivo muestra E. coli sensible a trimetoprima-sulfametoxazol (Bactrim), este debe ser su antibiótico de elección, y debe cambiar de ceftriaxona a trimetoprima-sulfametoxazol inmediatamente. 1, 2
Justificación de la Recomendación
Por qué cambiar de ceftriaxona
- La ceftriaxona es innecesariamente de amplio espectro cuando tiene sensibilidades confirmadas que permiten terapia dirigida más estrecha 1, 3
- Riesgo significativo de reinfección por Enterococcus: Los pacientes tratados con ceftriaxona para ITU complicadas tienen mayor incidencia de reinfecciones del tracto urinario (p<0.001), especialmente por Enterococcus spp., que no es cubierto por ceftriaxona 4
- Hospitalización prolongada: El uso de ceftriaxona se asocia con estancias hospitalarias significativamente más largas (p=0.012) comparado con terapias más dirigidas 4
- Principios de administración antimicrobiana: Las guías de la OMS y la Asociación Europea de Urología enfatizan usar el antibiótico de espectro más estrecho efectivo para preservar antibióticos de amplio espectro 1, 3
Por qué elegir trimetoprima-sulfametoxazol sobre las otras opciones
Trimetoprima-sulfametoxazol es la opción óptima porque:
- Eficacia comprobada: Las guías de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América confirman que TMP-SMX es apropiado cuando el uropatógeno es conocido como sensible (recomendación A-I) 1
- Aprobado por FDA específicamente para ITU por E. coli: La etiqueta de la FDA lista explícitamente E. coli como indicación para TMP-SMX en infecciones del tracto urinario 2
- Administración oral conveniente: Permite tratamiento ambulatorio versus las opciones parenterales 1, 2
- Espectro más estrecho que cefuroxima: Aunque ambos son efectivos, TMP-SMX preserva mejor las cefalosporinas para infecciones más graves 1, 3
Por qué NO elegir las otras opciones sensibles:
- Ampicilina-sulbactam: Requiere administración parenteral y tiene espectro más amplio innecesario cuando TMP-SMX oral está disponible 1
- Cefuroxime: Cefalosporina de segunda generación que debe reservarse cuando las opciones de primera línea no son apropiadas; las guías priorizan preservar cefalosporinas 1, 3
Régimen de Dosificación Específico
Para ITU baja (cistitis):
Para ITU alta (pielonefritis):
- TMP-SMX 160/800 mg (1 tableta de doble concentración) cada 12 horas por 14 días 1, 2
- Si la pielonefritis es grave y el paciente requiere terapia IV inicial, considere una dosis única de ceftriaxona 1g IV seguida de TMP-SMX oral cuando el paciente pueda tolerar vía oral 1
Para ITU complicada en hombres (cuando no se puede excluir prostatitis):
Advertencias Importantes y Errores Comunes
Cuándo NO usar TMP-SMX a pesar de sensibilidad:
- Alergia a sulfonamidas o trimetoprima 2
- Insuficiencia renal grave (ClCr <15 mL/min): Contraindicado 2
- Embarazo en primer trimestre o cerca del término: Riesgo de kernicterus 2
- Deficiencia de G6PD: Riesgo de hemólisis 2
Ajuste por función renal:
- ClCr >30 mL/min: Dosis completa 2
- ClCr 15-30 mL/min: Reducir a 50% de la dosis usual 2
- ClCr <15 mL/min: No usar 2
Consideraciones Especiales sobre Resistencia
- Las tasas globales de resistencia de E. coli a TMP-SMX son aproximadamente 20%, pero su bacteria es sensible por antibiograma 1, 5
- La resistencia a fluoroquinolonas (ciprofloxacino) alcanza 49.9% en algunos estudios, haciendo que la terapia dirigida basada en sensibilidades sea aún más crítica 5
- La resistencia a ampicilina es muy alta (66.9-75%), justificando por qué ampicilina-sulbactam no es la mejor opción a pesar de sensibilidad 1, 5
Monitoreo del Tratamiento
- Mejoría clínica esperada en 48-72 horas: Resolución de fiebre, disuria, urgencia 1
- Si no hay mejoría en 72 horas: Reevaluar para complicaciones (absceso, obstrucción) o considerar resistencia no detectada 1
- Urocultivo de seguimiento: Generalmente no necesario si hay resolución clínica completa en ITU no complicada, pero considerar en ITU complicada o pielonefritis 1