What is the treatment for atrophic vaginitis?

Vaginitis Atrófica: Cuadro Clínico, Diagnóstico y Tratamiento

Cuadro Clínico

La vaginitis atrófica afecta aproximadamente al 50% de las mujeres posmenopáusicas y se caracteriza por sequedad vaginal, prurito, ardor, dispareunia, infecciones urinarias recurrentes y urgencia urinaria. 1

Los síntomas principales incluyen:

• Sequedad vaginal - el síntoma más temprano y común 1, 2
• Dispareunia (dolor durante las relaciones sexuales) - afecta significativamente la calidad de vida 1, 3
• Prurito y eritema vulvovaginal con frecuente descarga blanquecina 1, 3
• Síntomas urinarios - infecciones recurrentes y urgencia urinaria 1, 2

A diferencia de los síntomas vasomotores que tienden a resolverse con el tiempo, los síntomas de vaginitis atrófica persisten indefinidamente y frecuentemente empeoran sin tratamiento. 1, 4

Diagnóstico

El diagnóstico clínico se establece mediante:

• Hallazgos clínicos: prurito y eritema en el área vulvovaginal, frecuentemente con descarga blanca 1
• pH vaginal elevado (>4.5) - característico de atrofia, a diferencia de la candidiasis que mantiene pH normal (<4.5) 1
• Preparación húmeda o tinción de Gram que demuestra adelgazamiento epitelial 1

Es fundamental descartar otras causas de síntomas vaginales antes de iniciar tratamiento, y no tratar hallazgos de Candida sin síntomas, ya que 10-20% de mujeres normalmente albergan especies de Candida en la vagina. 1

Tratamiento: Enfoque Algorítmico

Primera Línea: Opciones No Hormonales

Todas las pacientes deben iniciar con tratamiento no hormonal, especialmente aquellas con historia de cáncer de mama. 1, 4

• Humectantes vaginales - aplicar 3-5 veces por semana (no solo 1-2 veces) a la vagina, entrada vaginal y vulva externa para mantenimiento diario 1
• Lubricantes a base de agua o silicona - usar específicamente durante la actividad sexual 1, 2
• Ácido hialurónico tópico con vitaminas E y A - ayuda a prevenir inflamación, sequedad, sangrado y fibrosis de la mucosa vaginal 1
• Fisioterapia del piso pélvico - mejora el dolor sexual, excitación, lubricación y satisfacción 1
• Dilatadores vaginales - útiles para aumentar la acomodación vaginal y para vaginismo o estenosis vaginal 1

Evaluar la respuesta después de 4-6 semanas de uso consistente. 1

Segunda Línea: Tratamiento Hormonal

Si los síntomas no mejoran después de 4-6 semanas de tratamiento no hormonal, o si los síntomas son severos al inicio, escalar a estrógeno vaginal de dosis baja, que es el tratamiento más efectivo con 80-90% de alivio sintomático. 1, 4

Opciones de Estrógeno Vaginal:

• Tabletas de estradiol vaginal - 10 μg diariamente por 2 semanas, luego dos veces por semana 1
• Crema de estrógeno vaginal - aplicación según indicación 4, 5
• Anillo vaginal de estradiol - liberación sostenida para administración continua 1

Las formulaciones de dosis baja minimizan la absorción sistémica. 1, 4

Consideraciones Especiales para Pacientes con Cáncer de Mama:

• Las preparaciones que contienen estriol pueden ser preferibles para mujeres con inhibidores de aromatasa, ya que el estriol es un estrógeno más débil que no puede convertirse en estradiol 1, 4
• El estradiol vaginal puede aumentar el estradiol circulante en usuarias de inhibidores de aromatasa dentro de 2 semanas, potencialmente reduciendo la eficacia del tratamiento 1
• Estudios retrospectivos pequeños sugieren que los estrógenos vaginales no afectan adversamente los resultados del cáncer de mama 1
• Un estudio de cohorte grande de casi 50,000 pacientes con cáncer de mama seguidas hasta 20 años no mostró aumento en el riesgo de mortalidad específica por cáncer de mama con uso de estrógeno vaginal 1

Para mujeres con cáncer de mama hormono-positivo que son sintomáticas y no responden a medidas conservadoras, el estrógeno vaginal de dosis baja puede considerarse solo después de una discusión exhaustiva de riesgos y beneficios. 1, 4

Tercera Línea: Opciones Alternativas de Prescripción

• DHEA vaginal (prasterona) - aprobado por FDA para sequedad vaginal y dolor con actividad sexual; mejora el deseo sexual, excitación, dolor y función sexual general 1, 4

  • Opción específica para mujeres con inhibidores de aromatasa que no han respondido a tratamientos previos 1

• Ospemifeno (SERM oral) - aprobado por FDA para dispareunia moderada a severa en mujeres posmenopáusicas sin historia actual o previa de cáncer de mama 1, 4

• Crema de testosterona intravaginal - segura y mejora la atrofia vaginal y función sexual en sobrevivientes de cáncer de mama posmenopáusicas con inhibidores de aromatasa 1

Terapias Adyuvantes

• Lidocaína tópica - aplicar al vestíbulo vulvar antes de la penetración para dolor introital persistente 1
• Vitamina D o E tópica - puede proporcionar alivio sintomático para sequedad y molestias vaginales 1

Contraindicaciones Absolutas para Tratamiento Hormonal

El estrógeno vaginal está contraindicado en: 1, 4

• Historia de cánceres hormono-dependientes (contraindicación relativa que requiere discusión exhaustiva)
• Sangrado vaginal anormal no diagnosticado
• Embarazo activo o reciente
• Enfermedad hepática activa
• Historia reciente de eventos tromboembólicos

Errores Comunes a Evitar

• No aplicar humectantes con suficiente frecuencia - se necesitan 3-5 veces por semana, no 1-2 veces 1
• Aplicar solo internamente - los humectantes deben aplicarse también a la entrada vaginal y vulva externa 1
• Retrasar la escalada del tratamiento - si las medidas conservadoras fallan después de 4-6 semanas, escalar a estrógeno vaginal 1
• No reconocer que la absorción de estrógeno vaginal es variable, lo que genera preocupaciones en pacientes con historia de cáncer de mama 1
• No discutir exhaustivamente riesgos y beneficios con pacientes, especialmente aquellas con historia de cáncer de mama 1
• Usar terapias hormonales en mujeres con inhibidores de aromatasa sin considerar la interferencia potencial con el tratamiento 1

Consideraciones Importantes

Para mujeres que han tenido histerectomía, la terapia solo con estrógeno, incluyendo estrógeno vaginal, está específicamente recomendada debido a su perfil de riesgo/beneficio más favorable. 1

El tratamiento vaginal no altera el metabolismo hepático, lo que permite el uso de dosis más bajas de estrógeno en comparación con la terapia sistémica. 1

Sin tratamiento, los síntomas de vaginitis atrófica típicamente empeoran con el tiempo, y la falta de adherencia al tratamiento puede llevar a empeoramiento de síntomas y reducción de la calidad de vida. 1, 4