Clasificación de Gravedad de Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica en Pacientes con Insuficiencia Renal
En pacientes con neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV) e insuficiencia renal, la clasificación de gravedad se basa en factores de riesgo para patógenos multirresistentes, y el tratamiento empírico debe ajustarse según la función renal mientras se mantiene cobertura antibiótica adecuada para reducir mortalidad.
Factores de Riesgo que Determinan la Gravedad
La clasificación de gravedad en NAV se fundamenta en la presencia de factores de riesgo para organismos multirresistentes (MDR), siendo la terapia de reemplazo renal aguda antes del inicio de NAV un factor de riesgo específico para patógenos MDR 1.
Factores de riesgo críticos para NAV por patógenos MDR incluyen:
- Uso de antibióticos intravenosos en los 90 días previos 1
- Choque séptico al momento del diagnóstico de NAV 1
- Síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) precediendo la NAV 1
- Cinco o más días de hospitalización antes de la NAV 1
- Terapia de reemplazo renal aguda antes del inicio de NAV 1
Estratificación del Tratamiento Según Gravedad
Pacientes de Alto Riesgo (Con Factores MDR + Insuficiencia Renal)
El tratamiento empírico debe incluir triple cobertura con ajuste de dosis renal obligatorio:
Columna A - Cobertura para SARM:
- Vancomicina 15 mg/kg IV cada 8-12 horas (considerar dosis de carga de 25-30 mg/kg × 1 para enfermedad grave) con monitoreo de niveles séricos y ajuste obligatorio por función renal 1
- O linezolid 600 mg IV cada 12 horas (no requiere ajuste renal, preferible en insuficiencia renal severa) 1
Columna B - Betalactámico antipseudomónico:
- Piperacilina-tazobactam 4.5 g IV cada 6 horas 1
- O cefepime 2 g IV cada 8 horas 1
- O meropenem 1 g IV cada 8 horas 1, 2
- Nota crítica: Todas estas dosis aplican SOLO para función renal normal y deben modificarse obligatoriamente en disfunción renal 1, 2
Columna C - Segundo agente antipseudomónico:
- Ciprofloxacino 400 mg IV cada 8 horas 1
- O aminoglucósidos (amikacina 15-20 mg/kg IV cada 24 horas, gentamicina 5-7 mg/kg IV cada 24 horas) con monitoreo de niveles obligatorio en insuficiencia renal 1
- O colistina 5 mg/kg IV × 1 (dosis de carga) seguido de 2.5 mg × (1.5 × CrCl + 30) IV cada 12 horas (dosis de mantenimiento) 1
Consideraciones Críticas en Insuficiencia Renal
Los carbapenémicos requieren ajuste de dosis estricto:
- La dosis estándar de meropenem 1 g cada 8 horas aplica SOLO para depuración de creatinina >60 mL/min 2
- En pacientes con CrCl ≤60 mL/min, se debe reducir la dosis para prevenir toxicidad neurológica 2
- Imipenem 500 mg IV cada 6 horas debe reducirse en pacientes <70 kg para prevenir convulsiones, haciendo meropenem potencialmente más seguro en insuficiencia renal 2
Estrategias de optimización farmacocinética/farmacodinámica:
- Considerar infusiones extendidas o continuas para betalactámicos cuando se tratan patógenos con MIC elevadas (≥4 mg/L), ya que exhiben muerte bacteriana tiempo-dependiente 2, 3
- Los aminoglucósidos y vancomicina requieren monitoreo de niveles séricos y ajuste de dosis/intervalos obligatorio 1
- Las polimixinas requieren ajuste basado en depuración de creatinina según fórmula específica 1
Algoritmo de Desescalamiento
A las 48-72 horas, evaluar respuesta clínica y resultados de cultivos:
- Si el paciente mejora y los cultivos son negativos, considerar suspender antibióticos 1, 4
- Si los cultivos son positivos y el paciente mejora, desescalar a monoterapia dirigida según sensibilidades (excepto para P. aeruginosa, Acinetobacter, o Stenotrophomonas maltophilia) 1, 4
- Duración de tratamiento: 7-8 días para la mayoría de patógenos; curso más prolongado para P. aeruginosa, Acinetobacter, y Stenotrophomonas maltophilia 1, 4
Trampas Comunes a Evitar
No usar dosis estándar de antibióticos en insuficiencia renal - esto aumenta toxicidad sin mejorar eficacia, particularmente con vancomicina, aminoglucósidos, y carbapenémicos 1, 2
No omitir el segundo agente antipseudomónico en pacientes con choque séptico o terapia de reemplazo renal - estos son factores de riesgo específicos para patógenos MDR que requieren cobertura dual 1
No prolongar terapia empírica de amplio espectro más allá de 72 horas sin justificación - esto promueve resistencia sin mejorar resultados 1, 4
Linezolid puede ser preferible a vancomicina en insuficiencia renal severa - no requiere ajuste de dosis y evita la necesidad de monitoreo de niveles séricos 1