What is the diagnosis and management for a 16-year-old patient who ingested 5 tablets of amlodipine and is experiencing suicidal ideation, social anxiety, and fear of the future?

Diagnóstico y Manejo de Adolescente de 16 Años con Intento Suicida por Ingesta de Amlodipino

Esta paciente requiere hospitalización psiquiátrica inmediata debido a múltiples indicadores de alto riesgo: intento suicida reciente, alucinaciones auditivas de comando, deterioro funcional crónico (incapacidad de socializar desde la infancia), y desesperanza sobre el futuro. 1

Diagnósticos Principales

1. Intento Suicida de Alto Riesgo

• La intención es el factor clave para determinar el riesgo, y esta paciente presenta múltiples factores de alto riesgo que justifican hospitalización: intento suicida reciente con ingesta de medicamentos, síntomas psicóticos activos (alucinaciones auditivas de comando), desesperanza severa sobre el futuro, y deterioro funcional significativo desde la infancia 1
• La ausencia de ideación suicida actual después del intento puede ser engañosa si los factores que llevaron al intento no han cambiado, por lo que se debe dar el beneficio de la duda 1

2. Trastorno Psicótico Probable

• Las alucinaciones auditivas de comando ("voces que me dicen que me haga daño") indican psicosis activa, lo cual aumenta significativamente el riesgo suicida 1
• La impulsividad y estado de ánimo profundamente disfórico asociado con psicosis son indicadores de alto riesgo 1

3. Intoxicación por Amlodipino (Manejo Médico Completado)

• La inducción de emesis por familiar a los 20 minutos fue una medida inicial, aunque el carbón activado es el tratamiento de descontaminación preferido 2

Manejo Inmediato en Urgencias

Evaluación Médica de la Intoxicación por Amlodipino

Monitoreo hemodinámico continuo:

• Presión arterial, frecuencia cardíaca, y estado de conciencia cada 15-30 minutos inicialmente 3, 4
• El amlodipino puede causar hipotensión profunda, vasodilatación refractaria, edema pulmonar, acidosis metabólica, y colapso cardiovascular 3, 4, 5
• Los efectos pueden ser prolongados debido a la vida media larga del amlodipino (30-50 horas), requiriendo monitoreo extendido 2

Laboratorios iniciales obligatorios:

• Electrolitos séricos (especialmente calcio), glucosa, gasometría arterial (para detectar acidosis metabólica), función renal (BUN, creatinina), y electrocardiograma 3, 6
• Niveles terapéuticos de amlodipino son <20 ng/mL; niveles tóxicos pueden exceder 88-1,300 ng/mL 5, 2

Descontaminación gastrointestinal:

• Carbón activado si la paciente llega dentro de 1-2 horas de la ingesta y puede proteger la vía aérea 2
• Irrigación intestinal total puede considerarse dado que el amlodipino tiene absorción prolongada 2

Tratamiento de soporte cardiovascular si hay hipotensión:

• Líquidos intravenosos (solución salina 0.9%), pero con precaución por riesgo de edema pulmonar 4, 2
• Cloruro de calcio intravenoso (10-20 mL de solución al 10% en bolo, seguido de infusión) 3, 6
• Terapia de hiperinsulinemia euglucémica (HIE) es el tratamiento de elección para hipotensión refractaria: insulina regular 1 unidad/kg en bolo IV, seguida de infusión de 0.5-10 unidades/kg/hora, con dextrosa al 10% para mantener euglucemia 3, 4, 6
• Vasopresores (norepinefrina) si persiste hipotensión a pesar de las medidas anteriores 4

Evaluación Psiquiátrica de Emergencia

Indicadores de hospitalización psiquiátrica presentes en esta paciente:

• Intento suicida reciente con ingesta de medicamentos 1, 7
• Síntomas psicóticos activos (alucinaciones auditivas de comando) 1
• Agitación o desesperanza severa sobre el futuro 1
• Deterioro funcional crónico (incapacidad de socializar desde la infancia) 1
• Probable trastorno depresivo mayor o psicótico no tratado 1

La hospitalización psiquiátrica es obligatoria porque proporciona un ambiente seguro y protegido, permite evaluación médica y psiquiátrica completa, permite inicio de terapia en ambiente controlado, y asegura seguimiento apropiado de salud mental. 1, 7

Intervenciones de Seguridad Obligatorias

Restricción de medios letales (debe implementarse antes del alta):

• Remover TODAS las armas de fuego del hogar inmediatamente, ya que simplemente tener un arma en casa duplica el riesgo de suicidio en adolescentes, y los padres consistentemente subestiman la capacidad de los niños para acceder a armas guardadas bajo llave 1, 7
• Asegurar o eliminar todos los medicamentos (prescritos y de venta libre) del hogar 1, 7
• Los padres deben ser explícitamente instruidos sobre estos pasos 1

Plan de seguridad estructurado:

• Identificación de señales de advertencia y desencadenantes específicos 7
• Estrategias de afrontamiento saludables y actividades de distracción 7
• Contactos de apoyo social (familiares, amigos de confianza) 7
• Recursos profesionales de crisis (números de líneas de crisis, servicios de emergencia) 7
• Plan específico de restricción de medios 7

Plan de Tratamiento Psiquiátrico

Durante la Hospitalización

Evaluación diagnóstica completa:

• Evaluación psiquiátrica formal para determinar diagnóstico específico (probable trastorno psicótico, trastorno depresivo mayor con características psicóticas, o trastorno esquizoafectivo) 1
• Evaluación de comorbilidades (ansiedad social, trauma, abuso de sustancias) 1

Tratamiento farmacológico:

• Para síntomas psicóticos: antipsicótico atípico (risperidona, olanzapina, o aripiprazol) 1
• Si se confirma depresión mayor: considerar ISRS (fluoxetina, sertralina) con monitoreo cercano para activación conductual en las primeras semanas 8
• Los antidepresivos tricíclicos NO deben prescribirse como primera línea en adolescentes suicidas debido a su potencial letalidad y falta de eficacia comprobada 1
• Evitar benzodiazepinas y fenobarbital que pueden aumentar desinhibición o impulsividad 1

Psicoterapia:

• Terapia cognitivo-conductual (TCC) reduce el riesgo de intento suicida post-tratamiento a la mitad comparado con tratamiento usual, ayudando a identificar y cambiar patrones de pensamiento problemáticos 1, 7
• Terapia dialéctico-conductual (TDC) reduce violencia autodirigida suicida y no suicida, combinando TCC, entrenamiento de habilidades, y técnicas de mindfulness para desarrollar regulación emocional, efectividad interpersonal, y tolerancia al estrés 1, 7
• Terapia familiar para abordar dinámicas familiares y mejorar apoyo 1

Seguimiento Post-Alta

Estructura de seguimiento obligatoria:

• Cita con profesional de salud mental dentro de 1 semana del alta hospitalaria 1, 7
• Contacto telefónico de seguimiento como parte de la intervención de planificación de seguridad 7
• Citas de seguimiento espaciadas cercanamente con flexibilidad para citas de crisis 7
• Mantenimiento de contacto incluso después de referencia psiquiátrica (cuidado colaborativo) 1, 7

Errores Críticos a Evitar

• NO dar de alta sin asegurar restricción de medios letales (armas de fuego, medicamentos) 1, 7
• NO confiar exclusivamente en "contratos de no suicidio", ya que no han demostrado ser efectivos en prevenir conducta suicida 1
• NO subestimar el acceso a armas de fuego guardadas bajo llave en el hogar 1, 7
• NO asumir bajo riesgo basándose en la letalidad del método utilizado (5 tabletas de amlodipino pueden ser letales en adolescentes) 5
• NO dar de alta sin seguimiento psiquiátrico confirmado 7
• NO confundir activación conductual con respuesta inadecuada al tratamiento si se inician antidepresivos 8

Pronóstico y Consideraciones Especiales

• La dosis de amlodipino ingerida (5 tabletas = 25 mg si son de 5 mg cada una) puede producir colapso cardiovascular rápido y fatal en adolescentes, con dosis tan bajas como 0.9-4.1 mg/kg 5
• El monitoreo médico debe extenderse al menos 24-48 horas debido a la vida media prolongada del amlodipino 2
• La presencia de síntomas psicóticos crónicos desde la infancia sugiere un trastorno psiquiátrico grave que requiere tratamiento especializado a largo plazo 1
• El compromiso involuntario debe utilizarse si la paciente o familia rechaza la hospitalización necesaria, ya que la mayoría de los estados permiten a los médicos retener pacientes por períodos breves cuando tienen un trastorno mental y están en riesgo inmediato de daño a sí mismos 7