What are the first-level investigations for suspected paraneoplastic (related to cancer) syndromes?

Indagini di Primo Livello per Sindromi Paraneoplastiche

Per i pazienti con sospetta sindrome paraneoplastica, le indagini di primo livello devono includere: TC torace-addome-pelvi con contrasto, esami ematochimici di base (emoglobina, elettroliti, funzionalità epatica, calcio, LDH, PCR), test di funzionalità polmonare, e un pannello di anticorpi paraneoplastici nel siero e liquor. 1

Imaging Iniziale

TC torace-addome-pelvi con contrasto rappresenta l'approccio di screening iniziale più ragionevole per identificare neoplasie occulte 1:

• Offre un buon rapporto costo-efficacia rispetto alla PET-FDG 1
• Fornisce dettagli strutturali della neoplasia per guidare biopsia e intervento chirurgico 1
• Limitazione importante: bassa sensibilità per tumori mammari e testicolari precoci 1

Controindicazioni e Alternative alla TC

• Evitare TC in bambini, donne in gravidanza, e donne in età fertile per la regione pelvica 1
• In caso di insufficienza renale o allergia al contrasto iodato: utilizzare TC torace ad alta risoluzione senza contrasto + RM addominale 1
• Nota critica: il contrasto iodato per TC è relativamente più sicuro in gravidanza rispetto al gadolinio per RM 1

Esami Ematochimici Essenziali

I seguenti esami di laboratorio devono essere eseguiti come parte della valutazione iniziale 1:

• Emoglobina (per rilevare anemia o eritrocitosi paraneoplastica) 1
• Elettroliti sierici (sodio per SIADH, calcio per ipercalcemia paraneoplastica) 1, 2
• Funzionalità epatica (per sindrome di Stauffer) 1
• Calcio sierico corretto 1
• LDH e PCR (valore prognostico) 1
• Conta leucocitaria e piastrinica, rapporto linfociti/neutrofili 1

Test Endocrini Specifici (se indicati clinicamente)

• Per sospetta SIADH: osmolalità sierica e urinaria, sodio urinario 2
• Per sospetta sindrome di Cushing ectopica: cortisolo libero urinario 24h, cortisolo salivare notturno, o test di soppressione con desametasone 3
• Per sindrome carcinoide: 5-HIAA urinario 24h e cromogranina A sierica 3

Screening Oncologico Mirato per Sesso ed Età

Donne

Mammografia deve essere eseguita se la TC iniziale è negativa, poiché il carcinoma mammario è una fonte comune di sindromi paraneoplastiche nelle donne 1:

• Priorità per pazienti con storia familiare di carcinoma mammario 1
• Se mammografia negativa ma sospetto elevato: RM mammaria per aumentare la sensibilità 1

Ecografia pelvica transvaginale o transaddominale per 1:

• Giovani e adulti di mezza età con quadro clinico tipico di encefalite da anticorpi anti-NMDAR (screening per teratoma ovarico) 1
• Presentazione atassica suggestiva di anticorpi PCA1/Yo (screening per carcinoma ovarico) 1
• Se ecografia equivoca: RM pelvica 1

Uomini

Ecografia testicolare per 1:

• Giovani e adulti di mezza età con encefalite da anticorpi anti-NMDAR (screening per teratoma testicolare) 1
• Atassia e sintomi del tronco encefalico suggestivi di anticorpi Ma e Kelch-like Protein-11 1

Pannello Anticorpale Paraneoplastico

Se si sospetta una sindrome neurologica paraneoplastica, deve essere considerato un pannello completo di anticorpi paraneoplastici 2:

• Testare sia siero che liquor: alcuni anticorpi sono più sensibili nel liquor (es. NMDAR, GFAP), altri nel siero (es. onconeuronali, LGI1, AQP4) 1
• Gli anticorpi contro antigeni intracellulari hanno associazione più forte con neoplasia 1
• Sensibilità e specificità degli anticorpi anti-Hu: 82% e 99% rispettivamente 3
• Circa un terzo dei pazienti non ha anticorpi rilevabili 4

Neoplasie Più Comuni Associate

Le neoplasie più frequentemente associate alle sindromi paraneoplastiche includono 1:

• Carcinoma polmonare a piccole cellule (SCLC)
• Neoplasie timiche
• Carcinoma mammario
• Teratoma o carcinoma ovarico
• Teratoma o seminoma testicolare
• Neuroblastoma
• Linfoma

Indagini di Secondo Livello (se screening iniziale negativo)

PET-FDG total body può essere più sensibile per neoplasie precoci quando 1:

• La TC iniziale è negativa o non conclusiva
• Il sospetto di neoplasia è elevato (es. paziente anziano fumatore, presentazione paraneoplastica classica) 1
• Controindicazione alla TC ad alta risoluzione o al contrasto iodato 1

Ripetere lo screening se inizialmente negativo 5:

• Dopo 3-6 mesi, poi ogni 6 mesi fino a 4 anni 5
• Per la sindrome di Lambert-Eaton (LEMS): screening per 2 anni è sufficiente 5

Principi Critici di Gestione

Il workup della sindrome paraneoplastica deve essere eseguito in parallelo con la diagnosi e stadiazione del tumore per minimizzare i ritardi nel trattamento definitivo del cancro 3:

• Le sindromi paraneoplastiche possono avere un impatto negativo sul trattamento oncologico, richiedendo un controllo rapido 1, 3
• Il trattamento della neoplasia sottostante è l'intervento più importante 2, 3
• Il riconoscimento precoce è critico poiché queste sindromi causano morbilità e mortalità significative 2