What is the appropriate management for a patient with suspected bacterial gastroenteritis, leukocytosis, and occult blood in stool?

Interpretación y Manejo en Observación de Urgencias

Este paciente requiere hidratación intravenosa agresiva, monitoreo estrecho, y NO debe recibir antibióticos empíricos mientras se esperan resultados adicionales, dado que presenta un cuadro compatible con gastroenteritis infecciosa sin criterios claros para terapia antimicrobiana inmediata.

Interpretación de Laboratorios

Hallazgos Hematológicos

• Leucocitosis leve (7,700/mm³) con neutrofilia (70.2%) sugiere proceso inflamatorio/infeccioso, pero no es severa 1
• Hemoglobina 12.5 g/dL y hematocrito 35.7% están en límite bajo, requieren vigilancia por sangre oculta positiva 2
• Plaquetas 240,000/mm³ normales, descarta trombocitopenia asociada a sepsis 2

Hallazgos Metabólicos

• Hiponatremia leve (131.4 mEq/L) consistente con pérdidas gastrointestinales y deshidratación 2
• Hipopotasemia leve (3.4 mEq/L) por diarrea, requiere reposición 2
• Glucosa 110 mg/dL aceptable, descarta hiperglicemia de estrés severo 2

Hallazgos en Coproscópico (CRÍTICOS)

• Leucocitos 35-40/campo indica inflamación colónica significativa 3
• Flora bacteriana aumentada sugiere sobrecrecimiento bacteriano 3
• Sangre oculta positiva con moco 2+ indica colitis inflamatoria 4, 3
• Levadura 1+ probablemente colonización, no infección activa 2
• pH 8 (alcalino) puede verse en diarrea secretora o inflamatoria 3
• Negativo para parásitos descarta etiología parasitaria 3

PCR Elevada

• PCR 12.0 mg/L (levemente elevada) confirma proceso inflamatorio activo pero no severo 5

Decisión Sobre Antibióticos: NO Iniciar Empíricamente

Razones para NO dar antibióticos en este momento:

La IDSA recomienda fuertemente NO usar antibióticos empíricos en diarrea sanguinolenta mientras se esperan resultados de cultivos en pacientes inmunocompetentes 1. Este paciente NO cumple criterios para antibióticos empíricos porque:

• No hay fiebre ≥38.5°C documentada - criterio ausente para terapia empírica 1
• No hay signos de sepsis (presión arterial estable implícita, sin disfunción orgánica) 1, 6
• No es inmunocomprometido (leucocitos normales, no hay historia mencionada) 1
• No es lactante <3 meses 1
• No hay síndrome de disentería bacilar severo (Shigella) 1
• No hay historia de viaje internacional reciente mencionada 1

Riesgos de Antibióticos Empíricos Innecesarios:

• Riesgo de síndrome urémico hemolítico si es STEC (E. coli productor de toxina Shiga), donde antibióticos AUMENTAN el riesgo 1
• Prolongación de excreción de Salmonella y resistencia a quinolonas en Campylobacter 1
• Disminución de tasas de curación si es Clostridioides difficile 2, 7
• Colitis pseudomembranosa como complicación iatrogénica 7

Plan de Manejo en Observación de Urgencias

1. Reanimación y Soporte (PRIORIDAD MÁXIMA)

Hidratación Intravenosa Agresiva:

• Solución salina 0.9% o Ringer Lactato para corregir hiponatremia e hipopotasemia 2
• Reposición de potasio IV (agregar KCl 20-40 mEq/L a soluciones) para K+ <3.5 mEq/L 2
• Monitoreo de electrolitos cada 6-8 horas hasta normalización 2

2. Estudios Diagnósticos Inmediatos

Cultivos ANTES de cualquier antibiótico:

• Coprocultivo para Salmonella, Shigella, Campylobacter, E. coli O157:H7 1, 3, 8
• Toxina de C. difficile (PCR o ensayo de antígeno/toxina en 2 pasos) dado uso potencial previo de antibióticos 2
• Hemocultivos x2 si desarrolla fiebre o signos de sepsis 6, 8

Considerar si no mejora en 24-48 horas:

• TC de abdomen con contraste IV para evaluar enterocolitis neutropénica, colitis severa, o complicaciones 2

3. Monitoreo Clínico Estrecho

Parámetros a vigilar cada 4-6 horas:

• Signos vitales (temperatura, presión arterial, frecuencia cardíaca) 2, 5
• Volumen y características de evacuaciones 2
• Dolor abdominal (evaluar abdomen agudo) 2
• Hemoglobina/hematocrito si sangrado continúa 2
• Desarrollo de fiebre ≥38.5°C (cambiaría manejo) 1

4. Criterios para INICIAR Antibióticos Durante Observación

Iniciar antibióticos empíricos SI desarrolla:

• Fiebre ≥38.5°C con signos de toxicidad sistémica 1
• Signos de sepsis (hipotensión, taquicardia persistente, alteración mental) 1, 6
• Síndrome de disentería bacilar (fiebre alta, tenesmo severo, >10 evacuaciones/día con sangre) 1
• Deterioro clínico a pesar de hidratación adecuada 5

Régimen empírico SI se requiere:

• Azitromicina 500 mg VO/IV cada 24h (primera línea, cubre Salmonella, Shigella, Campylobacter) 1, 6
• Alternativa: Ciprofloxacino 500 mg VO cada 12h SOLO si no hay sospecha de STEC y según patrones locales de resistencia 1, 7
• Evitar fluoroquinolonas si viaje a Asia del Sur (resistencia alta) 6

5. Medidas de Soporte y Precauciones

Manejo sintomático:

• NO antidiarreicos (loperamida) en diarrea inflamatoria con sangre - pueden precipitar megacolon tóxico 2
• Analgesia con acetaminofén si dolor abdominal leve 2
• Dieta líquida clara inicialmente, avanzar según tolerancia 2

Precauciones de aislamiento:

• Precauciones entéricas/contacto hasta 48h después de última evacuación diarreica 2
• Lavado de manos con agua y jabón (no gel alcohólico si es C. difficile) 2
• Habitación privada si es posible 2

Trampas Comunes a Evitar

1. NO asumir que leucocitos fecales + sangre oculta = antibióticos automáticos - la mayoría de casos son autolimitados 1, 3

2. NO dar antibióticos "por si acaso" mientras esperan cultivos - el daño potencial (síndrome urémico hemolítico por STEC) supera beneficios 1

3. NO usar inhibidores de bomba de protones innecesariamente - asociados con mayor riesgo de C. difficile 2

4. NO suspender hidratación agresiva - es la terapia primaria, antibióticos son solo adyuvantes 1

5. NO olvidar reevaluar a las 48 horas - si no mejora, requiere TC abdominal y reconsideración de antibióticos 2, 5

Duración de Observación

• Mínimo 24-48 horas para evaluar respuesta a hidratación y esperar cultivos 5
• Alta cuando: afebril >24h, tolerando VO, electrolitos normalizados, disminución de evacuaciones 2
• Modificar plan según resultados de cultivos y susceptibilidades 1