What is the management approach for a patient with hyponatremia of 131.4 mmol/L?

Manejo de Hiponatremia con Sodio Sérico de 131.4 mmol/L

Para un paciente con sodio sérico de 131.4 mmol/L, peso de 79 kg, se debe iniciar evaluación completa del estado de volumen y osmolalidad sérica/urinaria, seguido de tratamiento dirigido según la causa subyacente, con restricción hídrica como pilar fundamental en hiponatremia euvolémica o hipervolémica, evitando siempre corrección mayor a 8 mmol/L en 24 horas. 1

Evaluación Inicial Obligatoria

El sodio de 131.4 mmol/L requiere investigación completa ya que está por debajo del umbral de 135 mmol/L y se acerca al nivel de 131 mmol/L donde se recomienda estudio exhaustivo. 1 Aunque es hiponatremia leve, no debe ignorarse ya que incluso niveles leves se asocian con mayor riesgo de caídas (21% vs 5% en pacientes normonatrémicos) y aumento de 60 veces en mortalidad hospitalaria. 1

Estudios de Laboratorio Necesarios:

• Osmolalidad sérica y urinaria para excluir pseudohiponatremia y determinar capacidad de excreción de agua 1
• Sodio urinario y electrolitos urinarios (sodio urinario <30 mmol/L predice respuesta a solución salina con valor predictivo positivo de 71-100%) 1
• Ácido úrico sérico (niveles <4 mg/dL sugieren SIADH con valor predictivo positivo de 73-100%) 1
• Evaluación del estado de volumen extracelular mediante examen físico 1

Algoritmo de Tratamiento Según Estado de Volumen

Si Hipovolémico (Deshidratación, Pérdidas GI):

• Administrar solución salina isotónica (0.9% NaCl) para repleción de volumen 1, 2
• Sodio urinario <30 mmol/L confirma hipovolemia y predice buena respuesta 1
• Suspender diuréticos si están contribuyendo 1

Si Euvolémico (SIADH - más probable):

• Restricción hídrica a 1 L/día como tratamiento de primera línea 1, 3
• Si no hay respuesta a restricción hídrica: agregar cloruro de sodio oral 100 mEq tres veces al día 1, 2
• Opciones farmacológicas de segunda línea: urea oral o vaptanes (tolvaptán 15 mg/día) 1, 3
• Evitar restricción hídrica en pacientes neuroquirúrgicos con riesgo de vasoespasmo 1

Si Hipervolémico (Insuficiencia Cardíaca, Cirrosis):

• Restricción hídrica a 1-1.5 L/día si sodio <125 mmol/L 1
• En cirrosis: considerar infusión de albúmina junto con restricción hídrica 1
• Suspender diuréticos temporalmente si sodio <125 mmol/L 1
• Evitar solución salina hipertónica a menos que haya síntomas que amenacen la vida 1

Cálculo del Déficit de Sodio

Para este paciente de 79 kg, si se desea aumentar el sodio a 135 mmol/L (incremento de 3.6 mmol/L):

Déficit de sodio = Aumento deseado en Na (mmol/L) × (0.5 × peso corporal ideal en kg) 1

• Déficit = 3.6 × (0.5 × 79) = 142 mmol de sodio 1

Límites Críticos de Corrección

NUNCA exceder corrección de 8 mmol/L en 24 horas para prevenir síndrome de desmielinización osmótica. 1, 4, 5

• Para síntomas severos: corregir 6 mmol/L en las primeras 6 horas o hasta que los síntomas se resuelvan 1
• Para pacientes de alto riesgo (enfermedad hepática avanzada, alcoholismo, desnutrición): corrección más cautelosa de 4-6 mmol/L por día 1
• Monitorear sodio sérico cada 4-6 horas durante corrección inicial 1, 2

Consideraciones Especiales

Trampa Común:

No usar solución salina normal en SIADH euvolémico - esto puede empeorar la hiponatremia. La restricción hídrica es el tratamiento correcto. 1 Distinguir entre SIADH y pérdida cerebral de sal es crítico en pacientes neuroquirúrgicos, ya que los enfoques de tratamiento son opuestos. 1

Opciones Farmacológicas:

• Tolvaptán: Puede considerarse para hiponatremia euvolémica o hipervolémica resistente a restricción hídrica, iniciando con 15 mg/día 1, 6
• Precaución: En cirrosis, tolvaptán tiene mayor riesgo de sangrado gastrointestinal (10% vs 2% con placebo) 1, 6
• Urea oral: Efectiva para SIADH, aunque con problemas de palatabilidad 4, 7

Monitoreo Durante Tratamiento:

• Sodio sérico cada 4-6 horas inicialmente 1, 2
• Vigilar signos de síndrome de desmielinización osmótica (disartria, disfagia, disfunción oculomotora, cuadriparesia) que típicamente ocurren 2-7 días después de corrección rápida 1
• Si ocurre sobrecorrección: administrar agua libre o desmopresina inmediatamente 1