Pérdida de Sustancia Blanca en la Enfermedad de Alzheimer
Sí, en la enfermedad de Alzheimer se pierde sustancia blanca, manifestándose principalmente como hiperintensidades de sustancia blanca (HSB) que aumentan el riesgo de deterioro cognitivo y demencia, aunque la pérdida de sustancia gris es más pronunciada y clínicamente relevante. 1, 2
Evidencia de Daño en la Sustancia Blanca
La sustancia blanca está significativamente afectada en la enfermedad de Alzheimer, con múltiples mecanismos patológicos:
Las HSB representan una característica central de la enfermedad cerebrovascular de pequeños vasos, con examen patológico que revela pérdida de mielina, rarefacción axonal, edema, dilatación del espacio perivascular, gliosis y enfermedad microvascular 1
El daño microestructural de la sustancia blanca está selectivamente deteriorado en regiones específicas como el esplenio del cuerpo calloso y la sustancia blanca de los lóbulos frontal, temporal y parietal, con fuerte correlación con la función cognitiva 3
La desmielinización de la sustancia blanca puede ocurrir antes de la presencia de placas de amiloide-β y ovillos neurofibrilares en las etapas presintomáticas de la enfermedad de Alzheimer 4
Prevalencia y Progresión
Las HSB son extremadamente comunes en poblaciones con envejecimiento y Alzheimer:
La prevalencia alcanza 50.9% en edades 40-49 años y 96.6% en edades 60-69 años 5
Las HSB basales aumentan el riesgo de deterioro cognitivo y demencia en todas las categorías diagnósticas, con las asociaciones más fuertes en deterioro cognitivo leve (DCL) y poblaciones post-ictus 1
Impacto Cognitivo Específico
El daño a la sustancia blanca afecta dominios cognitivos específicos de manera predecible:
La función ejecutiva es el dominio más consistentemente afectado por las HSB, con todos los estudios mostrando asociaciones significativas entre HSB basales y rendimiento en pruebas como Stroop y Trail Making Test 5
Las HSB periventriculares tienen asociaciones más fuertes con demencia incidente (HR 1.51) comparadas con HSB profundas (HR 1.17) 5
Las HSB frontales están particularmente asociadas con declive en función ejecutiva, mientras que las HSB en el sistema límbico (cíngulo, fórnix) muestran las asociaciones más fuertes con rendimiento y declive de memoria 5, 6
Las HSB severas al inicio producen el mayor riesgo de demencia incidente (HR 1.77, IC 95% 1.38-2.10) 5
Contexto Clínico Importante
Sin embargo, es crucial entender la jerarquía del daño cerebral en Alzheimer:
La pérdida de sustancia gris es más pronunciada y clínicamente relevante que los cambios en la sustancia blanca, incluso en las etapas más tempranas 2
El daño a la sustancia gris puede ocurrir antes que la atrofia de la sustancia blanca y puede ocurrir independientemente de las lesiones de la sustancia blanca 2
Estudios longitudinales han identificado disminuciones más grandes en los volúmenes de sustancia gris que en los volúmenes de sustancia blanca 2
El daño a la sustancia gris es más relevante que la lesión de la sustancia blanca para los resultados clínicos, tanto concurrentes como futuros 2
Evaluación Diagnóstica Recomendada
Para evaluar adecuadamente el daño de sustancia blanca:
La resonancia magnética es superior a la tomografía computarizada para la evaluación de cambios en sustancia blanca debido a mayor sensibilidad para lesiones vasculares 5
Las secuencias de RM recomendadas incluyen: secuencia volumétrica 3D T1, FLAIR (fluid-attenuated inversion recovery), T2 (o imágenes ponderadas por susceptibilidad), e imágenes ponderadas por difusión 5
Las medidas de agua libre (free water) en la sustancia blanca muestran las asociaciones más fuertes con rendimiento cognitivo transversal y declive cognitivo longitudinal en todos los dominios, particularmente memoria 6
Manejo Clínico
El enfoque terapéutico debe dirigirse a:
Control de factores de riesgo vascular, ya que las HSB representan una característica central de la enfermedad cerebrovascular de pequeños vasos 5
Dirigirse específicamente a déficits de función ejecutiva, ya que este dominio es el más consistentemente afectado por las HSB 5
Monitoreo regular con pruebas neuropsicológicas enfocadas en función ejecutiva y cognición global 5
Consideraciones Especiales
En poblaciones con DCL, las HSB están fuertemente asociadas con declive cognitivo y conversión a demencia 5
Las HSB pueden tener menos impacto en el declive cognitivo en Alzheimer establecido comparado con etapas más tempranas de la enfermedad 5
La variabilidad en la localización anatómica de las HSB entre lóbulos frontales y parietales puede alterar las asociaciones con dominios cognitivos específicos 1