When is nebulization (use of a nebulizer) indicated and contraindicated?

Nebulización: Indicaciones y Contraindicaciones

Cuándo Está Indicada la Nebulización

La nebulización está indicada principalmente en situaciones agudas graves (asma severa, exacerbaciones de EPOC) y cuando los inhaladores de dosis medida no son efectivos o no pueden ser utilizados adecuadamente. 1

Indicaciones Principales

Situaciones de Emergencia:

• Asma aguda severa en adultos: incapacidad para completar oraciones, frecuencia respiratoria >25/min, frecuencia cardíaca >110/min, flujo espiratorio máximo <50% del mejor valor 1
• Asma aguda severa en niños: incapacidad para hablar o alimentarse, frecuencia respiratoria >50/min, frecuencia cardíaca >140/min, flujo espiratorio máximo <50% del predicho 1
• Exacerbaciones de EPOC con dificultad respiratoria significativa 1

Situaciones Crónicas Específicas:

• Cuando se requieren dosis altas de medicamentos que no pueden administrarse efectivamente con inhaladores 1
• Cuando la coordinación respiratoria controlada es difícil debido a enfermedad grave 1
• En enfermedad pulmonar crónica donde los inhaladores de mano han demostrado ser inefectivos 1
• En bebés cuando inhaladores con espaciador y mascarilla no funcionan 1
• Para medicamentos no disponibles en inhaladores de mano: antibióticos (colistina, gentamicina para fibrosis quística), lignocaína para tos en cuidados paliativos, pentamidina para neumonía por Pneumocystis 1

Poblaciones Especiales:

• Fibrosis quística: para administración de antibióticos nebulizados y rhDNasa 1
• Cuidados paliativos: para alivio de disnea y tos no productiva severa 1
• Pacientes con VIH: para tratamiento o profilaxis de neumonía por Pneumocystis con pentamidina 1

Cuándo Está Contraindicada o Debe Evitarse

Contraindicaciones Absolutas

Nunca usar oxígeno para nebulizar en pacientes con retención de CO2 (EPOC con hipercapnia) porque existe riesgo de empeorar la retención de dióxido de carbono. 1, 2 En estos casos:

• Usar aire comprimido para la nebulización 1, 2
• Si se necesita oxígeno suplementario, administrarlo simultáneamente por cánula nasal a 4 L/min 1, 2

Nunca usar agua para nebulización porque puede causar broncoconstricción. 1, 2 Siempre usar solución salina al 0.9% si se necesita diluir el medicamento 1

Contraindicaciones Relativas y Precauciones Importantes

En pacientes con glaucoma:

• Evitar mascarillas faciales cuando se nebuliza ipratropio (anticolinérgico) porque el medicamento puede llegar a los ojos y precipitar glaucoma de ángulo cerrado agudo 1, 3, 4
• Usar boquilla obligatoriamente en lugar de mascarilla para prevenir exposición ocular 1, 3, 4
• Los beta-agonistas (salbutamol, terbutalina) son seguros en pacientes con glaucoma 3

En pacientes ancianos:

• Los beta-agonistas raramente pueden precipitar angina. 1 El primer tratamiento debe ser supervisado 1
• Considerar uso de boquilla con anticolinérgicos por riesgo de glaucoma 1

Situaciones donde NO se debe iniciar nebulización crónica:

• Nunca prescribir terapia nebulizada domiciliaria sin evaluación formal por un especialista respiratorio 1, 2
• No usar nebulizadores cuando los inhaladores de dosis medida con espaciador pueden ser efectivos, ya que ambos son igualmente eficaces cuando la técnica es apropiada 2
• No iniciar nebulización crónica sin haber intentado primero inhaladores de dosis medida a dosis apropiadas 1, 2

Algoritmo de Decisión Clínica

Paso 1 - Evaluar urgencia clínica:

• ¿Es una exacerbación aguda severa? → Nebulizador o inhalador con espaciador (ambos igualmente efectivos) 2
• ¿Es enfermedad estable? → Comenzar con inhalador de dosis medida con espaciador 2

Paso 2 - Evaluar capacidad del paciente:

• ¿Puede coordinar inhalación y activación? → Inhalador de dosis medida con espaciador 2
• ¿Tiene flujo inspiratorio inadecuado o disnea severa? → Nebulizador 2

Paso 3 - Determinar requerimientos de dosis:

• ¿Se necesitan dosis altas no disponibles en inhaladores? → Nebulizador 2
• ¿Dosis estándar es suficiente? → Inhalador de dosis medida 2

Paso 4 - Considerar medicamentos especiales:

• ¿Se necesitan antibióticos, lignocaína, pentamidina? → Nebulizador (única opción) 1, 2

Errores Comunes a Evitar

• No asumir que los nebulizadores son superiores a los inhaladores de dosis medida con espaciador: son igualmente efectivos cuando se usa técnica apropiada 2
• No combinar inhaladores que contienen LABA con medicamentos LABA adicionales por riesgo de sobredosis 2
• No usar "sequedad" como punto final de la nebulización: continuar hasta aproximadamente un minuto después de que ocurra "salpicadura", lo que debe tomar 5-10 minutos 1
• No olvidar enjuagar la boca después de nebulizar esteroides y antibióticos para prevenir candidiasis oral 1
• No usar mascarilla facial con anticolinérgicos en pacientes con glaucoma o riesgo de glaucoma 1, 3, 4

Dosis Específicas para Nebulización

Broncodilatadores en adultos:

• Salbutamol: 2.5-5 mg, repetir cada 4-6 horas si hay mejoría 1, 5
• Terbutalina: 5-10 mg, repetir cada 4-6 horas si hay mejoría 1
• Ipratropio: 500 µg, agregar si no hay respuesta a beta-agonistas 1

Broncodilatadores en niños:

• Salbutamol: 5 mg (o 0.15 mg/kg), repetir cada 1-4 horas si hay mejoría 1
• Terbutalina: 10 mg (o 0.3 mg/kg), repetir cada 1-4 horas si hay mejoría 1
• Ipratropio: 250 µg si no hay respuesta inicial 1

Parámetros técnicos:

• Flujo de gas: 6-8 L/min 1
• Volumen de líquido: 2-4.5 mL (usar solución salina 0.9% para completar volumen si es necesario) 1
• Tiempo de nebulización para broncodilatadores: 10 minutos es suficiente 1

Mantenimiento y Seguridad

• Cambiar componentes desechables (tubo, cámara nebulizadora, mascarilla o boquilla) cada 3-4 meses 1, 2
• Servicio anual del compresor es obligatorio 1, 2
• Limpieza diaria para uso regular: desconectar, desensamblar, lavar con agua tibia y detergente, secar durante la noche 1
• Usar filtros especiales para antibióticos nebulizados para prevenir exposición del personal y familia 1