What is the utility of delta carbon dioxide (CO2) in sepsis and what are the normal values?

Utilidad del Delta de Dióxido de Carbono en Sepsis

El delta de CO2 (diferencia veno-arterial de CO2 o ΔpCO2) es un marcador útil de perfusión tisular en sepsis que debe considerarse cuando la saturación venosa central de oxígeno (ScvO2) ya está normalizada (>70%) pero persisten signos de hipoperfusión, con un valor normal <6 mmHg.

Valores Normales y Punto de Corte

• El valor normal del ΔpCO2 es <6 mmHg 1, 2, 3, 4
• Un ΔpCO2 ≥6 mmHg indica perfusión tisular inadecuada y necesidad de continuar la reanimación 3, 4
• El ΔpCO2 se calcula como: PCO2 venosa central - PCO2 arterial 1, 3, 4

Utilidad Clínica en la Reanimación de Sepsis

Como Marcador Complementario de Perfusión

• El ΔpCO2 identifica pacientes inadecuadamente reanimados incluso cuando la ScvO2 ya alcanzó el objetivo de >70% 3, 4
• En pacientes con ScvO2 >70%, un ΔpCO2 >6 mmHg se asocia con menor depuración de lactato y mayor puntuación SOFA 3
• El ΔpCO2 refleja la adecuación del gasto cardíaco para eliminar el CO2 producido por los tejidos periféricos 4

Correlación con Desenlaces Clínicos

• Un ΔpCO2 elevado (≥6 mmHg) se correlaciona con mayor mortalidad en sepsis severa y shock séptico 1, 2
• Cinco estudios documentaron mayor mortalidad en pacientes con ΔpCO2 elevado, incluso cuando alcanzaban objetivos de ScvO2 1
• En población pediátrica, un ΔpCO2 <6 mmHg después de 6 horas de reanimación se asocia con mayor reversión del shock, menor tiempo de reversión, menor mortalidad y menor estancia en UCI 2

Relación con Otros Parámetros de Perfusión

• El ΔpCO2 elevado se relaciona con menor ScvO2, niveles más altos de lactato y menor reducción porcentual de lactato 1
• Existe correlación inversa entre el índice cardíaco y el ΔpCO2 (P <0.0001) 3
• Un ΔpCO2 <6 mmHg se asocia con menor tasa de extracción de oxígeno y mejoría marcada del lactato arterial a <2 mmol/L a las 12 horas 2

Aplicación Práctica en el Algoritmo de Reanimación

Momento de Medición

• Debe medirse después de la reanimación inicial cuando se alcanza ScvO2 >70% pero persisten signos de hipoperfusión 3, 4
• La medición a las 6 horas de reanimación es particularmente útil para evaluar la adecuación de la perfusión tisular 2, 3
• Las guías de Surviving Sepsis Campaign recomiendan ScvO2 ≥70% como objetivo en las primeras 6 horas, pero esto puede no ser suficiente 5

Algoritmo de Decisión

Cuando ScvO2 >70% pero lactato permanece elevado:

• Si ΔpCO2 ≥6 mmHg → el paciente permanece inadecuadamente reanimado y requiere optimización del gasto cardíaco 3, 4
• Si ΔpCO2 <6 mmHg → la perfusión tisular es adecuada; considerar otras causas de hiperlactatemia 4

Guía terapéutica basada en ΔpCO2:

• ΔpCO2 elevado sugiere necesidad de aumentar el gasto cardíaco mediante inotrópicos o fluidos adicionales si el paciente es fluido-responsivo 4
• Ayuda a titular inotrópicos para ajustar el aporte de oxígeno a la producción de CO2 4

Limitaciones y Consideraciones

Factores que Influyen en la Interpretación

• El ΔpCO2 depende del gasto cardíaco, la producción global de CO2 y la relación compleja entre PCO2 y contenido de CO2 4
• No debe usarse como indicador aislado de hipoxia tisular, sino como indicador de la adecuación del flujo venoso para eliminar el CO2 generado 4
• La interpretación debe considerar otros parámetros de perfusión tisular simultáneamente 6, 4

Evidencia Actual

• Toda la evidencia disponible es de estudios observacionales; no existen ensayos clínicos aleatorizados que demuestren que corregir un ΔpCO2 elevado mejore desenlaces 1, 6
• Las guías actuales de Surviving Sepsis Campaign no incluyen específicamente el ΔpCO2 como objetivo primario de reanimación 5, 7
• Se requiere más evidencia para validar que disminuir el ΔpCO2 aumentando el gasto cardíaco resulte en mejoría de la microcirculación 6

Ventajas Prácticas

• Más fácil de obtener que la saturación venosa mixta, ya que utiliza sangre venosa central de un catéter venoso central en lugar de un catéter de arteria pulmonar 4
• Puede medirse simultáneamente con la ScvO2 durante la reanimación 3, 4
• Nueve de diez estudios prospectivos fueron publicados desde 2010, reflejando interés creciente en este parámetro 1