Tratamiento Recomendado para el TDAH
Para el TDAH, el tratamiento de primera línea varía según la edad: en preescolares (4-5 años) se recomienda terapia conductual administrada por padres/maestros; en niños escolares (6-11 años) se recomiendan medicamentos estimulantes aprobados por la FDA (metilfenidato o anfetaminas) y/o terapia conductual, preferiblemente ambos; y en adolescentes (12-18 años) y adultos se recomiendan medicamentos estimulantes con el consentimiento del paciente. 1
Enfoque por Grupo de Edad
Preescolares (4-5 años)
- La terapia conductual administrada por padres y/o maestros es la primera línea de tratamiento, sin medicación inicial 1
- Los padres aprenden estrategias efectivas para prevenir y responder a comportamientos problemáticos como interrupciones, agresión y falta de cumplimiento 1
- Los efectos positivos de la terapia conductual tienden a persistir con el tiempo, a diferencia de los efectos de la medicación que cesan cuando se discontinúa 1
Niños en Edad Escolar (6-11 años)
- Los medicamentos estimulantes (metilfenidato y anfetaminas) tienen la evidencia más sólida para el tratamiento del TDAH, con un tamaño del efecto de aproximadamente 1.0 1
- La terapia conductual administrada por padres/maestros debe considerarse en combinación con medicación para resultados óptimos 1
- Las formulaciones de acción prolongada de estimulantes se asocian con mejor adherencia y menor riesgo de efectos rebote 1
Adolescentes (12-18 años) y Adultos
- Los medicamentos estimulantes son la primera línea de tratamiento con el consentimiento del paciente 1
- Los estimulantes actúan mediante la inhibición del transportador de dopamina y norepinefrina, aumentando su disponibilidad en el cerebro 1
- Aproximadamente el 60% de los pacientes que reciben medicación estimulante muestran mejoría moderada a marcada, en comparación con el 10% de los que reciben placebo 2
Jerarquía de Medicamentos
Primera Línea: Estimulantes
- Metilfenidato y anfetaminas son los medicamentos de primera línea con la evidencia más fuerte 1, 3
- Para niños y adolescentes hasta 70 kg: iniciar con 0.5 mg/kg/día de atomoxetina si se usa no-estimulante, aumentando a 1.2 mg/kg/día 4
- Para adultos y niños >70 kg: iniciar con 40 mg/día, aumentando a 80 mg/día después de mínimo 3 días 4
- La dosis máxima recomendada es 100 mg/día o 1.4 mg/kg en niños, lo que sea menor 4
Segunda Línea: Atomoxetina
- La atomoxetina tiene un efecto ligeramente más débil que los estimulantes (tamaño del efecto de aproximadamente 0.7 vs. 1.0 para estimulantes) 1
- Es una opción cuando los estimulantes no son tolerados o están contraindicados 4
- Puede discontinuarse sin necesidad de reducción gradual 4
Tercera Línea: Agonistas Alfa-2
- La guanfacina de liberación prolongada y la clonidina de liberación prolongada son opciones de tercera línea después de que los estimulantes y la atomoxetina fallan o no son tolerados 5
- Proporcionan cobertura de síntomas "las 24 horas" sin necesidad de múltiples dosis diarias 5
- Son sustancias no controladas sin potencial de abuso 5
- Advertencia crítica: estos medicamentos deben reducirse gradualmente en lugar de discontinuarse abruptamente debido al riesgo de hipertensión de rebote 5
Consideraciones Importantes para el Tratamiento
Evaluación Inicial
- El diagnóstico requiere una evaluación clínica completa que confirme los síntomas según criterios del DSM-5, documentando deterioro en más de un entorno (social, académico u ocupacional) 1
- Descartar otras causas que puedan explicar los síntomas, incluyendo enfermedad tiroidea, trastornos del estado de ánimo y trastornos por uso de sustancias 6
- Evaluar la presencia de condiciones comórbidas como trastornos emocionales, conductuales, del desarrollo o físicos 1
- Antes de iniciar atomoxetina, evaluar antecedentes personales o familiares de trastorno bipolar, manía o hipomanía 4
Manejo de Comorbilidades
- El TDAH se asocia frecuentemente con otros trastornos psiquiátricos (en el 80% de los casos en adultos) 7
- Para adultos con depresión coexistente, la combinación de un antidepresivo y estimulantes ha demostrado ser segura y efectiva 6
- Si existen condiciones comórbidas, el médico de atención primaria puede iniciar el tratamiento si está capacitado o derivar al paciente a un especialista adecuado 1
Seguimiento y Titulación
- La titulación de la dosis de medicación debe buscar el máximo beneficio con mínimos efectos adversos 1
- Monitorear altura, peso, frecuencia cardíaca, presión arterial, síntomas, estado de ánimo y adherencia al tratamiento en las visitas de seguimiento 3
- El TDAH debe reconocerse como una condición crónica que requiere un seguimiento continuo 1
- Reevaluar periódicamente la utilidad a largo plazo del medicamento para el paciente individual 4
Ajustes de Dosis Especiales
- Para pacientes con insuficiencia hepática moderada (Child-Pugh Clase B): reducir las dosis iniciales y objetivo al 50% de la dosis normal 4
- Para pacientes con insuficiencia hepática severa (Child-Pugh Clase C): reducir las dosis iniciales y objetivo al 25% de la dosis normal 4
- Para pacientes que toman inhibidores fuertes de CYP2D6 (paroxetina, fluoxetina, quinidina): iniciar con dosis más bajas y aumentar solo si los síntomas no mejoran después de 4 semanas 4
Tratamientos No Farmacológicos
- La terapia cognitivo-conductual ha demostrado ser útil como tratamiento adyuvante con medicación 6
- El entrenamiento en habilidades sociales puede ser beneficioso 8
- El entorno escolar y el programa educativo son parte fundamental de cualquier plan de tratamiento 1
- La psicoeducación, el asesoramiento y la terapia de apoyo dirigida a problemas son adyuvantes útiles para el manejo con medicación 2
Advertencias Críticas
- El tratamiento insuficiente del TDAH afecta negativamente muchos resultados a largo plazo, incluyendo el rendimiento académico, el estado laboral y el riesgo de accidentes, por lo que un tratamiento adecuado y oportuno es crucial 1
- El tratamiento farmacológico no está indicado para pacientes que exhiben síntomas secundarios a factores ambientales y/u otros trastornos psiquiátricos primarios, incluyendo psicosis 4
- Para monitorear el mal uso o desvío de estimulantes, considerar usar un acuerdo de sustancias controladas y pruebas de detección de drogas en orina aleatorias además de visitas de seguimiento regulares 6