Tratamiento de las Infecciones por Tinea
El tratamiento de las infecciones por tinea requiere terapia oral para tinea capitis y puede manejarse con terapia tópica para tinea corporis, tinea cruris y tinea pedis localizadas, con la selección del agente específico basada en el organismo causante y la extensión de la infección. 1
Principios Diagnósticos Esenciales
- La identificación del organismo causante es fundamental antes de iniciar el tratamiento, idealmente mediante examen microscópico con preparación de hidróxido de potasio o cultivo 1
- Las muestras deben obtenerse mediante raspado con bisturí, extracción de cabello, cepillo o hisopo según corresponda a la lesión 1
- En presencia de querion o cuando hay características clínicas muy típicas (descamación, linfadenopatía, alopecia), es razonable iniciar tratamiento inmediatamente mientras se esperan los resultados de cultivo 1
Tratamiento por Tipo de Infección
Tinea Capitis (Cuero Cabelludo)
La terapia oral es obligatoria; la terapia tópica sola NO está recomendada 1
Terapia de Primera Línea (Basada en el Organismo):
Para infecciones por especies de Trichophyton (T. tonsurans, T. violaceum, T. soudanense):
- Terbinafina es más eficaz 1
Para infecciones por especies de Microsporum (M. canis, M. audouinii):
- Griseofulvina es más eficaz (88.5% vs 67.9% de tasa de respuesta) 1
Advertencia crítica: La terbinafina es relativamente ineficaz contra especies de Microsporum porque no se excreta en el sudor o sebo de niños prepúberes y no puede incorporarse efectivamente en el tallo del cabello donde se localizan las artroconidias 1
Terapia de Segunda Línea:
- Itraconazol: 50-100 mg/día por 4 semanas, o 5 mg/kg/día por 2-4 semanas 1
- Tiene actividad contra especies de Trichophyton y Microsporum 1
- Si itraconazol fue primera línea, cambiar a terbinafina para Trichophyton o griseofulvina para Microsporum 1
Agentes Alternativos (Casos Refractarios):
- Fluconazol: ha demostrado erradicación de T. violaceum, T. verrucosum y M. canis, pero uso limitado por efectos secundarios y costo 1
- Voriconazol: más potente que griseofulvina o fluconazol, pero el costo y restricciones de licencia limitan su uso 1
Tinea Corporis, Tinea Cruris, Tinea Pedis
Enfermedad Localizada:
La terapia tópica es el tratamiento de primera línea 2, 3, 4
- Terbinafina crema 1%: aplicar una vez al día por 1-2 semanas 4, 5, 6
- Azoles (clotrimazol, miconazol): aplicar dos veces al día por 2-4 semanas 4
- Duración del tratamiento: tinea corporis y cruris por 2 semanas; tinea pedis por 4 semanas con azoles o 1-2 semanas con alilaminas 4
- Continuar el tratamiento al menos una semana después de la resolución clínica 4
Enfermedad Extensa o Resistente:
La terapia oral está indicada cuando la infección es resistente al tratamiento tópico, cubre un área extensa, o en pacientes inmunocomprometidos 2, 4, 7
- Itraconazol 100 mg/día por 15 días: 87% de tasa de curación micológica 2
- Terbinafina 250 mg/día por 1-2 semanas: superior para infecciones por T. tonsurans 2
- El itraconazol ha mostrado eficacia superior comparado con griseofulvina (87% vs 57% de curación micológica) 2
Manejo del Fracaso del Tratamiento
Considerar inicialmente: falta de cumplimiento, absorción subóptima del fármaco, insensibilidad relativa del organismo y reinfección 1
- Si hay mejoría clínica pero micología positiva persistente: continuar la terapia actual por 2-4 semanas adicionales 1
- Si no hay mejoría clínica inicial: proceder a terapia de segunda línea 1
- Para casos resistentes a griseofulvina, puede ser necesario aumentar la dosis hasta 25 mg/kg/día por períodos más prolongados 1
Medidas Adicionales Críticas
Control de Transmisión:
- Los champús tópicos (povidona yodada, ketoconazol 2%, sulfuro de selenio 1%) reducen la transmisión de esporas pero no son suficientes como monoterapia 1
- Limpiar todos los fómites (cepillos, peines, toallas) con desinfectante o solución de hipoclorito de sodio al 2% 2, 3
Detección Familiar:
- Los casos índice por T. tonsurans requieren detección de todos los miembros de la familia y contactos cercanos, con tratamiento de casos positivos 1
- Más del 50% de los miembros de la familia pueden estar afectados, frecuentemente con enfermedad oculta 1
- En portadores asintomáticos (sin infección clínica, cultivo positivo) con alta carga de esporas, el tratamiento sistémico generalmente está justificado 1
Monitoreo y Seguimiento:
- El punto final del tratamiento es la curación micológica, no solo la curación clínica 1, 2
- Se recomienda muestreo micológico repetido hasta que se logre la eliminación micológica 1
- Los niños que reciben terapia apropiada deben poder asistir a la escuela o guardería 1
Advertencias Importantes y Contraindicaciones
Griseofulvina:
- Contraindicaciones: lupus eritematoso, porfiria, enfermedad hepática grave 1
- Interacciones medicamentosas: la concentración plasmática disminuye con rifampicina y aumenta con cimetidina 1
- Efectos secundarios incluyen alteraciones gastrointestinales y erupciones en < 8% de los casos 1
Terbinafina:
Itraconazol:
- Interacciones medicamentosas significativas: toxicidad aumentada con warfarina, ciertos antihistamínicos (terfenadina, astemizol), antipsicóticos (sertindol), midazolam, digoxina, cisaprida, ciclosporina y simvastatina (riesgo aumentado de miopatía) 1
- Eficacia disminuida con bloqueadores H2 concomitantes, fenitoína y rifampicina 1