What are the guidelines for large-volume paracentesis (removal of ascitic fluid)?

Paracentesis de Gran Volumen: Guías Clínicas

Recomendación Principal

Drene toda la ascitis hasta sequedad en una sola sesión lo más rápidamente posible durante 1-4 horas, sin límite de volumen absoluto, siempre administrando albúmina (8 g por litro removido) cuando se extraigan >5 litros. 1, 2

Protocolo de Procedimiento

Volumen y Duración

• No existe límite superior de volumen para paracentesis en una sola sesión, siempre que se administre albúmina apropiadamente 2
• El drenaje completo debe realizarse en 1-4 horas, con un promedio de 1.5 horas para volúmenes de 8.7 ± 2.8 litros 1
• La tasa de remoción típica es 2-9 litros por hora 2
• Estudios históricos han demostrado la seguridad de remover >10 litros en 2-4 horas con cambios mínimos de presión arterial (<8 mmHg) 2

Técnica del Procedimiento

• Use guía ultrasonográfica cuando esté disponible para reducir eventos adversos 2
• Inserte la aguja en el cuadrante inferior izquierdo (preferido) o derecho usando la técnica "Z-track" para crear sitios de punción no superpuestos 1
• Coloque la aguja al menos 8 cm de la línea media y 5 cm arriba de la sínfisis púbica 2
• Use un catéter con múltiples perforaciones laterales para prevenir obstrucción 2
• Movilice suavemente el catéter o gire al paciente de lado si es necesario para asistir el drenaje 1

Protocolo de Reemplazo con Albúmina

Indicaciones Obligatorias

• Para volúmenes >5 litros: Administre 8 g de albúmina por litro de ascitis removida (ejemplo: 100 ml de albúmina al 20% por cada 3 litros removidos) 2
• Para volúmenes <5 litros: No se requiere albúmina a menos que exista insuficiencia hepática aguda sobre crónica o alto riesgo de lesión renal aguda post-paracentesis 2

Momento de Administración

• Infunda la albúmina después de completar la paracentesis, no durante el procedimiento 2
• Use solución de albúmina al 20% o 25% 2

Justificación Clínica

• La albúmina previene la disfunción circulatoria post-paracentesis (DCPP), reduciendo las probabilidades de DCPP en 61%, hiponatremia en 42%, y mortalidad en 36% comparado con otros expansores de volumen 2
• Sin expansión de volumen plasmático, la DCPP ocurre en hasta 80% de pacientes, versus solo 18.5% con albúmina 2
• La albúmina es superior a dextrano-70 y poligelina (tasas de DCPP de 18.5% versus 34.4-37.8%) 2

Manejo del Drenaje

Remoción del Catéter

• Retire el drenaje inmediatamente después de lograr el drenaje completo en una sola sesión 1
• Nunca deje el drenaje durante la noche, ya que esto aumenta el riesgo de infección sin beneficio adicional 1
• El procedimiento típicamente toma 1-4 horas desde inicio hasta remoción del catéter 1

Manejo Post-Procedimiento

• Después de retirar el catéter, coloque al paciente sobre el lado opuesto durante 2 horas si hay fuga de líquido ascítico residual 1, 2
• Considere colocar una sutura en bolsa de tabaco alrededor del sitio de drenaje para minimizar el riesgo de fuga 1

Consideraciones de Seguridad Críticas

Coagulopatía NO es Contraindicación

• No mida rutinariamente PT/INR ni recuento plaquetario antes de la paracentesis 2
• No infunda productos sanguíneos rutinariamente incluso con coagulopatía, ya que se ha realizado paracentesis segura con INR hasta 8.7 o plaquetas tan bajas como 19×10³/μL 2

Errores Comunes a Evitar

• No retrase artificialmente la tasa de drenaje por preocupación de inestabilidad hemodinámica—esta práctica obsoleta no está respaldada por evidencia actual y retrasa el alivio de síntomas 2
• No retenga paracentesis debido a coagulopatía o trombocitopenia—la corrección rutinaria no está recomendada 2
• No deje líquido residual—drene hasta sequedad completa en una sola sesión 1

Manejo de Ascitis Refractaria

Definición y Criterios

• La ascitis resistente a diuréticos se define como pérdida de peso promedio <800 g durante 4 días a pesar de dosis máximas de diuréticos, o excreción urinaria de sodio menor que la ingesta 3
• Las dosis máximas son espironolactona 400 mg/día y furosemida/torasemida 160 mg/día, probadas durante al menos 1 semana con restricción de sal <5 g/día 3

Ventajas de Paracentesis de Gran Volumen

• Ofrece alivio de síntomas más rápido (minutos a horas) comparado con diuréticos (días a semanas) 3
• Reduce significativamente la duración de hospitalización comparado con terapia diurética sola 3

Manejo Post-Paracentesis

• Reintroduzca diuréticos dentro de 1-2 días después de la paracentesis para prevenir reacumulación rápida de ascitis, que ocurre en 93% de pacientes sin diuréticos 3
• El uso de espironolactona después de paracentesis reduce la recurrencia de ascitis a 18% 3

Consideraciones Especiales

Restricción Dietética

• Pacientes que requieren extracción de >8 litros cada 2 semanas probablemente tienen mala restricción de sodio dietético (<2 g/día) y deben recibir consejería dietética 2
• Limite la ingesta de líquidos a <1,000 ml/día para el tratamiento de hiponatremia (<125 mEq/L) 2

Monitoreo de Complicaciones

• Las complicaciones durante la primera hospitalización ocurren en aproximadamente 13% de pacientes (encefalopatía hepática, hemorragia gastrointestinal, peritonitis bacteriana) 4
• El hemorragia retroperitoneal retardada es una complicación rara pero grave, especialmente en pacientes con terapia anticoagulante—requiere monitoreo cercano 5